Groupe de champs
Un sang si précieux

Nous nous réjouissons, sachant cette femme bien moins anémiée qu’à son arrivée.

Veronica, gynécologue-obstétricienne, est partie pour la première fois en mission avec MSF à Aweil, au Soudan du Sud. Elle a décidé de tenir un blog pour partager ses expériences de terrain. Dans ce premier post, elle parle du cas d'une patiente arrivée à la maternité d'Aweil dans un état critique.

La patiente a été envoyée par un service de l’hôpital qui dépend du ministère de la santé (Ministry of Health, MOH). MSF gère la maternité, les services de pédiatrie et le centre d’alimentation thérapeutique. Le reste de l’hôpital est sous la direction du MOH.

Nous ne savons pas vraiment pourquoi on nous l’a adressée, mais une note recommande de surveiller son taux d’hémoglobine. La sage-femme l’a vérifié et il est extrêmement bas à 4,4 g/dl. Si j’avais une hémoglobine aussi basse, je serais probablement morte, mais ici les gens sont  souvent si anémiques qu’ils y sont physiologiquement mieux adaptés, et peuvent tolérer des taux très faibles. Néanmoins, elle est symptomatique. La femme souffre visiblement de tachypnée (respiration rapide), de tachycardie (rythme cardiaque élevé), elle a l’air faible et très mal en point.

Nous hésitons quant à la conduite à suivre. Elle est pathologique, mais nous ne prenons en charge que les femmes enceintes. Si elle n’est pas enceinte, c’est le MOH qui devrait s’occuper d’elle. Nous apprenons qu’elle a déjà reçu une poche de sang – à son arrivée elle avait une hémoglobine à 2,9 g/dl. Ciel. Mais alors pourquoi nous l’ont-ils envoyée ? Elle est arrivée avec un bout de papier, manifestement une lettre de recommandation, mais le mot est en arabe.

Nous décidons d’effectuer un test de grossesse, et s’il est négatif, nous la renverrons. Le test est positif.  Nous lui donnons un lit, et la directrice de la maternité (qui est sage-femme) l’examine pendant que je vois d’autres patientes. Elle me demande de venir voir son échographie. Elle me montre l’utérus, il a l’air vide. Elle déplace la sonde échographique vers la droite, et soudain une grossesse apparaît très clairement – en dehors de l’utérus. La patiente présente une grossesse extra-utérine. Cela pourrait expliquer l’anémie. Si la trompe s’était rompue et s’il y avait eu hémorragie dans son abdomen, elle serait extrêmement anémique, mais nous ne voyons aucun liquide libre dans son abdomen, et elle n’a pas de douleurs abdominales. Elle en a eu il y a 2 jours, nous dit-elle. Bizarre.

Mais nous avons un problème. La patiente a besoin d’une intervention afin de retirer l’embryon mal placé, mais elle est si anémique que nous ne sommes pas sûrs qu’elle supporte l’opération. Il faut la transfuser avant de pouvoir l’opérer, mais deux questions se posent. D’abord, si nous la transfusons, le sang que nous lui donnons va-t-il s’écouler dans son abdomen ? Et deuxièmement, y a-t-il du sang pour elle à la banque du sang ?

Nous contactons la banque du sang. Il y en a une toute petite quantité (une poche à usage pédiatrique) dans son groupe sanguin, ainsi qu’une poche disponible de O positif, qu’elle peut également recevoir, et une poche d’un autre groupe incompatible. Nous voici confrontés à un dilemme : nous pouvons utiliser la poche de sang O positif, mais ce sang est très précieux car on peut le donner à presque tous les patients quel que soit leur groupe sanguin (sauf à ceux qui ont un rhésus négatif). Si nous lui transfusons cette poche, la prochaine personne qui se présentera en état critique mourra. Notre patiente est assurément très mal et a besoin de sang, mais à quel point exactement en a-t-elle besoin ? Est-il envisageable qu’elle supporte l’opération sans apport de sang ? Elle pourrait ne pas en perdre tant que ça pendant l’opération. Et elle est jeune, donc son cœur est solide. Se pourrait-il que quelqu’un d’autre ait davantage besoin qu’elle de ce sang ?

La question ne se poserait jamais aux Etats-Unis. Si quelqu’un a besoin de sang, on lui en trouve. Le sang est une ressource précieuse, mais c’est une ressource disponible. Un autre problème se pose au Soudan du Sud : certaines croyances culturelles relatives au sang en rendent le don presque impossible. A l’occasion, nous avons réussi à convaincre des gens de donner leur sang pour un membre de leur famille gravement malade, mais personne ne le ferait pour des étrangers, et même pour un proche, ce n’est pas gagné. Beaucoup de femmes enceintes anémiques ont dû attendre des semaines dans le service faute de trouver un parent qui accepte de donner son sang ou le puisse.

Nous expliquons aux proches de la patiente qu’elle a besoin d’une opération, et de sang. Ils consentent immédiatement à l’opération – “tout ce qui est nécessaire pour lui sauver la vie,” approuve son mari. Nous l’envoyons avec sa belle-mère à la banque du sang pour voir s’ils sont compatibles. La réponse est non.

Nous soumettons le problème à la directrice de l’hôpital. Devons-nous lui donner cette précieuse poche de sang O positif ? Et si oui, quel est le meilleur moment pour obtenir l’effet maximum ? Deux heures avant l’opération ? Immédiatement après ? Pendant ?

Nous pesons le pour et le contre. La directrice de l’hôpital avance un argument convaincant. Elle nous conseille de ne pas nous inquiéter au sujet de patients hypothétiques. Si cette femme a besoin de ce sang, il faut le lui donner. Ils se débrouilleront pour trouver à la hâte des donneurs quelque part, et essaieront de la persuader de faire venir d’autres parents susceptibles d’être compatibles, mais nous devrions lui donner ce sang, parce qu’elle est ici maintenant et qu’elle en a besoin. “Si une autre patiente arrive et meurt, tant pis, ici c’est comme ça,” décrète la directrice de l’hôpital. Elle a raison. Nous ne pouvons pas refuser du sang à un vrai patient malade au bénéfice d’un hypothétique patient plus malade encore.

De retour au chevet de la patiente, nous apprenons que son frère est arrivé, et qu’on l’a envoyé à la banque du sang pour une évaluation. Elle peut recevoir son groupe sanguin, c’est une chance. Il a donné 450cc de sang. Je lui serre la main, et lui dit qu’il a sauvé la vie de sa soeur.

Nous décidons d’accrocher la poche dans le bloc opératoire, juste avant l’intervention. Ainsi, au cas où la rupture se produise avant que j’atteigne le siège de la grossesse ectopique, elle n’aura pas le temps de perdre un trop gros volume de sang transfusé.

Quand je lui ouvre l’abdomen, j’y trouve environ 800 cc de vieux sang liquide. Il semble que la rupture ait eu lieu, sans doute lorsqu’elle a ressenti des douleurs, et nous n’avons simplement pas vu le liquide à l’échographie, pour une raison quelconque. J’aspire le sang, et dégage la trompe droite, épaissie par la grossesse tubulaire. La paroi de la trompe est rompue sur un côté, avec un peu de sang coagulé autour. C’est le site de la rupture.

Je procède à l’ablation de la trompe. La patiente ne perd pas beaucoup de sang pendant l’opération. J’examine sa trompe gauche – pas terrible, un peu cicatricielle, un peu dilatée. Elle a dû avoir une infection qui a provoqué une maladie inflammatoire pelvienne, entraînant une induration tubulaire et piégeant l’embryon dans sa trompe droite. Je laisse les deux ovaires et sa trompe gauche en place, et j’espère pour elle qu’elle pourra de nouveau être enceinte. (Elle a trois enfants, mais m’a dit en vouloir d’autres).

Nous demandons un dosage post-opératoire d’hémoglobine, qui s’avère être de 6,0 g/dl. Nous nous réjouissons, sachant cette femme bien moins anémiée qu’à son arrivée.