Groupe de champs
C'est un véritable miracle !

Elle prendra bien soin d’eux », me dit le traducteur. Et la patiente prend ma main et esquisse un faible sourire.

C’est la nuit et je suis dans le camp, là où vivent tous les expatriés. 18/19h est mon heure de prédilection pour la douche : la température est encore élevée, vous avez chaud, vous avez envie de prendre une douche et l’eau est encore chaude des rayons du soleil. Je viens de me doucher et de m’habiller quand Émilie, la directrice de l’hôpital, m’appelle : « Veronica, viens avec nous tout de suite ! »

Je ne me dis pas d’abord que c’est grave, même si pendant que je m’habillais j’ai clairement entendu des coups de feu tirés depuis une arme semi automatique. « Viens avec nous tout de suite », me hurle-t-elle. Oh la vache, c’est sérieux. Je me précipite avec le groupe vers la salle sécurisée, qui est protégée contre les impacts de balle et d’obus. Il fait chaud, l’atmosphère est poussiéreuse, et on se plaint un peu sur le ton de la plaisanterie mais en fait tout le monde est très content d’être en sécurité. Les logisiticiens établissent la localisation de chacun et confirment que tout le monde est en sécurité. Nous restons là un petit moment, sans nous montrer particulièrement inquiets, jusqu’à ce qu’on nous dise que nous pouvons sortir. Le suspect a été appréhendé. On ne sait pas très bien ce qui s’est passé, mais nous apprenons que quelqu’un a été blessé à la jambe. Je ne sais pas encore qu’il s’agit là de la partie la moins stressante de ma nuit.

Je vais me coucher vers 23h. Le générateur s’éteint à minuit, les ventilateurs s’arrêtent alors et les huttes deviennent très chaudes. Mon téléphone sonne : c’est l’une des sages-femmes expatriées. Elle ausculte une patiente et suspecte une rupture utérine. Je dois venir avec Val, l’anesthésiste, et le directeur du bloc opératoire. La patiente va sans doute nécessiter une intervention chirurgicale. Je m’aperçois que mon ventilateur fonctionne encore, il n’est pas tout à fait minuit. Je sais que lorsque je reviendrai, l’alimentation électrique sera éteinte depuis longtemps et que ma hutte sera un vrai sauna. Mais aussi que je serai sans doute trop fatiguée pour réellement m’en préoccuper.

Quand j’arrive à l’hôpital, la patiente est prête pour le bloc et attend que je l’ausculte. Elle est dilatée à 3 cm – ce qui est très tôt dans le travail – et pourtant ses contractions se sont arrêtées. La tête du fœtus est si remontée dans le bassin que les doigts de la sage-femme peuvent à peine l’atteindre – un signe négatif. Elle souffre d’une forte hémorragie vaginale et le fœtus est déjà mort. Elle a déjà connu quatre accouchements.

En l’auscultant, je me rends compte que les jambes du bébé sont extrêmement proches de la peau. J’observe avec l’échographie  et je ne distingue aucun utérus autour du bébé. Je vois également du sang liquide autour du bébé, un fort indicateur de rupture utérine.

La rupture utérine est une complication catastrophique : la force des contractions est trop élevée pour le muscle utérin et le tissu se déchire littéralement. Comme si l’utérus explosait. L’enfant est relâché dans la cavité abdominale, de même que le placenta, ce qui signifie que le fœtus meurt en quelques minutes. L’hémorragie peut être si lourde que la femme elle-même meurt avant même de trouver de l’aide. Que cette femme soit encore vivante est donc un signe positif. J’ai déjà observé deux fois des ruptures utérines auparavant, et dans les deux cas, la femme était déjà en travail dans un hôpital aux États-Unis et la césarienne était lancée. Période « entre la décision et l’incision » = 5 minutes maximum après l’identification de la rupture.
Je n’ai personnellement jamais observé de cas de rupture utérine où la femme ait dû voyager une heure pour atteindre l’hôpital (cette femme y avait été conduite par le International Rescue Committee (IRC) qui exploite un service d’ambulance au Soudan du Sud). La rupture utérine s’est sans doute produite il y a plusieurs heures.

Nous l’emmenons au bloc. Elle a été pleinement informée qu’elle va probablement subir une ablation de l’utérus, qu’elle ne pourra sans doute plus jamais avoir d’enfants, et que son bébé est déjà mort. Son visage ne trahit aucune émotion, mais son regard est large et nerveux.

Val la met sous anesthésie générale, elle est complètement endormie et intubée pour la procédure, une technique appropriée quand l’intervention est susceptible d’être extrêmement compliquée. Je pratique une incision verticale de l’abdomen plutôt qu’une incision horizontale. J’ai ainsi plus d’espace pour voir, retirer et réparer. Dans ce genre de situation, vous ne savez jamais ce que vous allez trouver.

En temps normal, ouvrir les couches de l’abdomen permet d’atteindre le péritoine, clair et fin, comme un sachet plastique. Cette fine couche écartée, on distingue l’utérus. Mais c’est ici loin d’être le cas. Dès que je traverse le péritoine, il y a du sang liquide sombre et la tête du bébé flotte dans l’abdomen, en dehors de l’utérus. Je retire le bébé, puis le placenta, dont une partie est encore dans l’utérus, et je relève l’utérus pour mieux le voir. Il y a un énorme trou béant dans la section utérine inférieure – la partie de l’utérus qui s’amincit  normalement avec les contractions. Elle serait très difficile à réparer et exposerait fortement la patiente à une nouvelle rupture utérine. De toute évidence, je dois retirer l’utérus.

Plus facile à dire qu’à faire. Une hystérectomie sur une patiente non enceinte est déjà en soi une opération délicate. En temps normal, l’utérus est plus petit que le poing, et facile à visualiser. Mais la grossesse rend l’utérus énorme et enflé, et toute l’anatomie est déformée. Par ailleurs, la patiente saigne en général abondamment, ce qui rend la visibilité difficile.

Il faut que je garde mon calme, que j’aille vite et que je pratique l’opération. La patiente perd rapidement du sang et l’hémorragie ne s’arrêtera pas tant que l’utérus ne sera pas retiré. Mais je dois aussi m’assurer que je n’endommage pas durablement la vessie, l’intestin ou les uretères. Je cherche ces derniers là où je m’attends à les trouver mais je n’arrive pas à distinguer quoi que ce soit. La zone proche de son col est un amas de tissus déchirés et enflés de sang. Je contrôle l’hémorragie avec des clamps et je commence là où je distingue quelque chose.

Je détache rapidement de l’utérus les trompes de Fallope et les ovaires. Elle a besoin de conserver ses ovaires pour préserver ses fonctions hormonales normales. J’ai ensuite une meilleure visibilité des deux côtés de son utérus. Je clampe et j’incise autour des ligaments – qui maintiennent l’utérus.

L’hémorragie s’est sensiblement améliorée mais ne s’est pas arrêtée. Là où l’utérus s’est rompu, de nombreux vaisseaux sanguins sont toujours ouverts. Tant que je n’aurai pas retiré son utérus, elle n’arrêtera pas complètement de saigner. Val, l’anesthésiste, est chargée de suivre ses pertes et son statut sanguins. Elle se penche régulièrement au-dessus du rideau pour savoir comment se présente l’opération.

- « Ce serait bien quand même bien qu’elle arrête de saigner à un moment », tente Val en hésitant. Le commentaire est presque amusant vu les circonstances.
- « J’y travaille », lui réponds-je.

L’aspect le plus délicat est l’identification. D’habitude, je peux identifier d’un seul coup d’œil toutes les parties de l’utérus et les structures proches, mais pas ici. Alors que j’incise ce que je peux identifier, je réévalue et la situation se clarifie. Maintenant je dois détacher la vessie de son utérus afin d’éviter les uretères. Ce sont eux qui apportent l’urine depuis les reins et les sectionner serait catastrophique. Je n’aurais pas la possibilité de les réparer, donc je ne peux pas commettre cette erreur. Mais ils sont si proches du col, et si difficiles à distinguer…

Je demande à Val du carmin indigo, un colorant bleu injecté dans le flux sanguin, transformé dans les reins et qui rend l’urine bleue. Cela va rendre les uretères bleus et plus faciles à distinguer. Mais il n’y a pas d’urine dans sa poche. A-t-elle perdu tellement de sang qu’elle ne fabrique plus d’urine ?

Nous réévaluons. Je réalise que sa vessie s’est élargie et qu’elle ne draine rien. Elle avance en direction de mon champ opératoire ce qui est à la fois ennuyeux et dangereux. Néanmoins, le fait qu’elle soit pleine signifie qu’elle produit de l’urine, ce qui est un signe physiologique positif (quand les gens perdent trop de sang, ils arrêtent de produire de l’urine). Nous essayons de vider le cathéter, en espérant qu’il va commencer à drainer, mais il ne fonctionne pas. Je décide de drainer la vessie en la piquant avec une minuscule aiguille et en tirant l’urine dans une grande seringue mais le procédé va beaucoup trop lentement et elle saigne. Nous sommes au moins en mesure de distinguer que son urine est réellement bleue.

Je décide de poursuivre l’intervention aussi prudemment que possible : il est grand temps que je retire l’utérus. Au moins, le fait que sa vessie soit gonflée me permet de mieux voir où elle est et de l’éviter. Je la repousse vers le bas et je la bloque avec un rétracteur.

Mais où sont ses uretères ? Il s’agit de la partie la plus dangereuse car ils sont difficiles à identifier et si proches du col, particulièrement pendant la grossesse, quand tout est enflé et élargi. Finalement, je décide de clamper et de sectionner ce que je vois – retirer l’utérus, mais laisser le col (et je l’espère les uretères). Alors que je clampe, la peur de sectionner ses uretères me donne des palpitations. Mais si je passe encore une heure à les chercher, elle va perdre trop de sang et elle n’aura plus besoin de ses uretères du tout. Je me rappelle que le mieux est l’ennemi du bien, et je fonce. Après quelques clamps et incisions, son utérus est retiré et enlevé du champ opératoire.

Je suture la souche du col et j’élimine tous les saignements. Nous versons du sérum  stérile dans l’abdomen pour nettoyer tout résidu de sang et chercher des saignements non identifiés. J’ausculte ses ovaires et ses trompes. Ils sont intacts et ne saignent pas. Je n’arrive pas à trouver ses uretères mais avec l’utérus sorti je peux mieux voir son bassin : l’emplacement probable des uretères est bien plus profond que là où j’ai effectué mes incisions, et repousser la vessie les a sans doute éloignés. Cela me soulage en partie, même si je serais rassurée si je pouvais réellement les apercevoir. Mais le mieux est toujours l’ennemi du bien. Et nous refermons l’abdomen.

Au final, elle a perdu trois litres de sang. Aux États-Unis, elle recevrait en retour 4-6 unités de sang, sinon plus, ainsi que beaucoup de fluide. Ici, elle a reçu 1 unité de sang (donnée par son mari, qui heureusement était compatible), 8 litres de fluide et 2 litres de colloïde. Je suis très reconnaissante à Val, qui s’est avérée une anesthésiste calme et compétente. Avoir quelqu’un de si habile à maintenir la patiente en vie facilite énormément le travail de chirurgie.

Nous amenons la patiente en salle de réanimation, et Val reste avec elle pendant que je vais préparer un lit et m’entretenir avec la famille. Son mari est là, ainsi que trois femmes qui veillent. Je serre la main du mari et je lui annonce que grâce à son don du sang, il a sauvé la vie de sa femme. Je demande aux trois femmes d’aller faire tester leur compatibilité mais elles répondent confusément. Elles ne sont pas de la famille proche et ne veulent pas y aller. Les infirmières ont déjà essayé à de multiples reprises de leur parler pendant l’intervention chirurgicale et elles n’ont pas cessé de refuser. Je dis à son mari qu’il doit aller au village à l’aube et faire venir d’autres membres de la famille pour faire tester leur compatibilité. Son épouse a perdu beaucoup de sang, et elle va sans doute en avoir besoin. L’hôpital n’a pas de sang à lui donner.

Je lui explique également la rupture utérine et l’hystérectomie. Je lui annonce qu’ils ne pourront plus avoir d’enfants. « Tant qu’elle est en vie », me répond-il.

Je retourne en salle de réanimation pour remplacer Val, qui va nettoyer la zone d’anesthésie. La patiente est très endormie alors je surveille ses signes vitaux. Au bout d’un moment, Val revient et nous nous asseyons toutes les deux en attendant que la patiente se réveille. Nous discutons de la peur que nous avons eue.

- « Tu es formidable. Je suis impressionnée par le calme dont tu as fait preuve ! », dis-je à Val.
- « Moi ? J’étais terrifiée. J’ai trouvé que toi, tu étais calme », me répond-elle, et nous rions toutes deux de notre terreur mutuelle et de notre aptitude à la masquer.

Soudain, sans bruit, la patiente se réveille. Ses yeux sont grand ouverts, elle nous regarde.

- « Bonjour », lui dit Val toute surprise.
- « Arem ? » Je lui demande si elle souffre.

La patiente répond très calmement en Dinka. Nous appelons l’assistant du bloc pour qu’il traduise. La patiente répète ce qu’elle a dit, mais si doucement que nous ne pouvons pas l’entendre. Elle doit répéter deux fois. Enfin, elle parle plus fort, et il traduit.

- « Elle dit : j’étais en train de mourir et mes enfants allaient être tout seuls mais maintenant je suis en vie. »

Alors que nous avons si bien caché notre angoisse, Val et moi, nous nous regardons avec des larmes dans les yeux.

Nous bougeons le brancard vers la bonne unité. Il est 5 heures du matin mais soudain le service tout entier est éveillé, intrigué par notre toute nouvelle patiente.

- « Que penses-tu de son taux d’hémoglobine ? », me demande Val.

C’est difficile à dire. Elle a perdu tellement de sang. Nous convenons qu’elle a perdu au moins 3 litres, et que le corps d’une femme enceinte ne doit contenir que 5 à 6 litres de sang. Nous n’avions qu’une seule unité à transfuser ce qui veut dire que la plupart du sang qu’elle a dans le corps est composée de fluide, sans globules rouges. J’ausculte sa conjonctive – la zone à l’intérieur de la paupière inférieure – qui devient très pâle quand quelqu’un souffre d’anémie. Je prends son pouls, il est élevé mais pas tant que ça.

- « 4.0, je pense. » Val est dubitative.
- « Je ne suis pas sûre. Je pense que c’est moins. » Elle peut très bien avoir raison – mes prévisions sont optimistes. Elle pourrait tout aussi bien être aussi faible que 2.0 et, dans ce cas, qu’allons-nous faire ? Il n’y a pas de sang.

L’infirmier apporte la machine qui vérifie instantanément le taux d’hémoglobine. Il pique le doigt mais les mains de la patiente sont si endurcies par ses tâches quotidiennes (creuser, planter, porter de l’eau, cueillir, moudre le grain…) qu’il peut à peine récupérer une goutte. Il doit la piquer à trois reprises pour trouver un endroit qui saigne. La machine bipe quand le résultat s’affiche : 4.0.

Val et moi nous rions et nous nous tapons dans les mains en découvrant ce formidable résultat. J’imagine que tous ceux qui nous observent n’ont aucune idée des causes de notre joie. De même, elles seraient bien difficiles à expliquer de retour à la maison. Dans tous les cas, un taux d’hémoglobine de 4.0 est dangereux pour les fonctions vitales, mais quand quelqu’un s’est vidé d’au moins les 3/5 de son sang, et que vous n’avez plus rien à lui donner, c’est un véritable miracle !

Val et moi nous quittons l’hôpital peu après 5h. Nous sommes complètement vidées. Non seulement nous sommes restées debout toute la nuit mais l’extrême attention requise pour opérer cette patiente très mal en point nous a complètement épuisées.

Dans les jours qui suivent, la patiente se rétablit étonnamment bien. Elle dit se sentir faible mais elle est en mesure de s’asseoir sur son lit et de marcher très rapidement. Dès le deuxième jour post-opération, elle nous demande si nous lui avons retiré l’utérus. Avec le traducteur, nous nous regardons nerveusement car nous lui avons déjà expliqué à deux reprises l’ablation de son utérus et qu’elle ne peut plus avoir d’enfant. Est-elle dans le déni ? Est-ce qu’elle n’a pas compris ? Je réexplique longuement la situation, y compris la rupture utérine, l’hémorragie, et le besoin de retirer son utérus et les implications pour sa fécondité. J’espère qu’elle est en mesure d’absorber cette information et j’attends la traduction de sa réponse.

- « Elle comprend, me confirme le traducteur. Elle se souvient que vous lui avez déjà annoncé mais elle voulait une confirmation. Elle a deux garçons, et c’est assez. »
- « Dites-lui de se concentrer sur les deux enfants qui lui restent, de s’occuper d’eux et de faire en sorte qu’ils bénéficient d’une éducation, je réponds. Deux fils éduqués iront très loin dans ce nouveau pays qu’est le Soudan du Sud, si avide de progrès. »

La patiente répond :
- « Elle prendra bien soin d’eux », me dit le traducteur. Et la patiente prend ma main et esquisse un faible sourire.