Groupe de champs
Le b. a. ba

Vendredi, 6 heures.

Vendredi, 6 heures.

Je me lève en général à cette heure-ci, mais aujourd’hui je suis debout depuis une heure environ. Il a plu, une pluie tropicale brève, mais violente, qui m’a réveillé. L’air était  rafraîchissant, je suis donc resté un peu au lit avant de me lever pour devancer la foule du matin à la douche.

Vers 1 heure la nuit dernière, notre anesthésiste K. est venue me réveiller dans ma chambre. Elle m’a dit que je devais pratiquer une trachéotomie d’urgence. Le patient était dans la salle d’opération. Elle a tout de suite quitté la pièce pour rejoindre la salle d’opération, un étage au-dessus de la partie habitation. J’ai sauté du lit, enfilé des vêtements et lui ai rapidement emboîté le pas. J’ai fini de me réveiller en croisant dans l’escalier des urgentistes avec une civière ensanglantée. Une scène de chaos organisé m’attendait dans la salle d’opération. Notre patient s’agitait sur la table d’opération, allongé sur le côté gauche, dos à moi. K. se trouvait à la tête du lit. L’une de nos infirmières anesthésistes était à ses côtés, vérifiant que les intraveineuses fonctionnaient et brandissant des seringues de médicaments. G., notre autre chirurgien, arrivé la veille, se trouvait à hauteur de la tête du patient. Bien qu’expérimenté dans son domaine, il n’avait jamais réalisé de trachéotomie, raison pour laquelle j’avais été réveillé pendant ma nuit de « repos ». R., l’une de nos deux infirmières de salle d’opération, dirigeait l’équipe locale pour préparer la trachéotomie et S., notre médecin en chef et urgentiste apportait son aide. Cinq ou six membres de l’équipe locale étaient présents. Deux travaillaient avec R. et les autres entouraient notre patient, le maintenant sur la table d’opération.

J’ai fait le tour de la table pour constater la complexité de l’intervention. Avant de monter, K. avait parlé d’une blessure par grenade, mais il n’y avait qu’une seule blessure, sans blessures contiguës causées par les éclats, qui ressemblait à une blessure par balle. Une ou plusieurs blessures, peu importait, celle-ci était suffisamment impressionnante. Ce qui était auparavant la mâchoire du patient n’était plus qu’un trou béant, tel une fleur ensanglantée, avec des fragments de dents et d’os à la base. Le bout de la langue semblait normal, mais pendillait bizarrement sur le côté, comme s’il n’était pas vraiment attaché. Il y avait du sang partout, mais aucune voie artérielle ne demandait d’attention immédiate. Le patient était allongé sur le côté gauche, assez calme, et sa respiration était rapide, mais pas paniquée. Il est impressionnant de voir qu’une personne présentant un grave problème respiratoire reste immobile une fois qu’elle a trouvé une position lui permettant de respirer. À l’inverse, cette même personne se débattra violemment si vous essayez de la mettre dans une position où elle ne peut pas respirer. Le cou du patient était long et musclé, sans signes de blessures externes. La longueur facilite la trachéotomie, mais pas la musculature.

Une trachéotomie élective est une opération relativement simple. Le patient est préalablement intubé afin de protéger ses voies respiratoires et immobilisé par l’anesthésie. Une incision latérale de la peau est réalisée, suivie d’une incision dans le sens de la longueur entre les muscles sous-hyoïdiens du cou, en procédant méticuleusement de manière à éviter tout saignement pouvant entraver la vision de la trachée. Il faut prendre son temps. Ensuite, une incision contrôlée de la trachée est réalisée et un petit tube courbé à 90 degrés est placé dans l’orifice de la trachée sous contrôle visuel direct, au moyen d’instruments spéciaux qui sont un écarteur à trois branches, appelé écarteur trachéal et un objet ressemblant à une aiguille crochetée aiguisée, appelé crochet trachéal. C’est tout. Une trachéotomie d’urgence sur un patient éveillé et mobile s’avère plus difficile.

K. et moi avons discuté des différentes possibilités pendant 30 secondes. Il fallait obligatoirement, comme on dit dans notre langage médical, « protéger les voies respiratoires » de notre patient. J’ai suggéré qu’elle l’intube de la manière standard, en insérant une sonde d’intubation par sa bouche, opération pouvant s’avérer étonnamment simple dans le cas d’un traumatisme facial. Cependant la possibilité d’une blessure laryngée inquiétait K. Intuber le patient impliquerait de lui administrer un produit qui paralyserait temporairement ses muscles. Avant l’intervention, il respirait seul, mais ce ne serait plus le cas une fois qu’il aurait reçu ce traitement. Avec le peu d’options qui s’offraient à nous, nous avons convenu de la marche à suivre. Nous le placerions sur le dos et je réaliserais alors une trachéotomie d’urgence sous anesthésie locale. S’il ne tolérait pas d’être sur le dos, nous le remettrions sur le côté gauche et essaierions de réaliser la trachéotomie dans cette position. Si la situation venait à se détériorer rapidement, il faudrait immobiliser médicalement le patient et essayer d’obtenir une voie respiratoire, soit par intubation soit par trachéotomie le plus vite possible.

J’ai ouvert un kit de trachéotomie, en vérifiant qu’il contenait tout ce dont nous avions besoin. Nous avons énoncé la marche à suivre à voix haute, afin que tout le monde dans la salle sache en quoi elle consistait. Juste avant de tourner le patient sur le dos, un des membres de  l’équipe locale lui a expliqué ce que nous allions faire dans la langue locale, le sango. « Nous allons injecter un anesthésique local dans la peau de votre cou, puis vous tourner sur le dos et placer un tube à l’intérieur de votre cou pour vous aider à respirer. Nous avons besoin que vous nous aidiez en restant immobile, mais si cela vous est impossible, nous vous replacerons sur le côté. » Alors qu’il était toujours positionné sur le côté, je lui ai injecté un anesthésique local dans la peau, là où l’incision serait réalisée, puis nous avons procédé.

Une fois que le patient a été sur le dos, j’ai réalisé l'incision cutanée au scalpel, jusqu’au tissu transparent recouvrant les muscles sous-hyoïdiens de son cou. Il s’agitait et se débattait tant que nous avons eu besoin de quatre personnes pour lui tenir les bras et les jambes, pendant que K. lui tenait la tête, mais comme sa saturation en oxygène et ses signes vitaux se maintenaient, nous avons continué. J’imagine qu’il restait aussi immobile que possible. Comme il bougeait trop, j’ai abandonné le scalpel pour les ciseaux, de manière à minimiser le risque de couper quelque chose qui ne devait pas l’être (notamment G. ou moi-même), mais les ciseaux se sont avérés désespérément émoussés, me forçant à reprendre le scalpel jusqu’à ce que nous arrivions plus profondément dans le cou. Malgré l’agitation du patient, j’ai réussi à rester dans la ligne médiane et j’ai évité des saignements importants, en procédant surtout au toucher. La texture de la trachée est différente, elle s’apparente à une grosse paille souple. Lorsque j’ai senti que nous étions dans la trachée, j’ai inséré profondément les extrémités de l’écarteur et j’ai commencé à écarter. À mon grand désarroi, la thyroïde du patient se trouvait en plein milieu. Au début, j’ai pensé que j’avais réalisé mon incision trop haut dans le cou, mais j’ai ensuite compris qu’il avait une thyroïde tuméfiée, un goitre. Il est possible de sectionner une thyroïde tuméfiée de différentes manières pour accéder à la trachée, mais elles induisent toutes un risque de saignement, particulièrement dans cette configuration. J’ai poussé la thyroïde vers le nord et l’ai protégée avec l’index de ma main gauche. En tenant le scalpel du pouce et de l’index droit, j’ai fait glisser la lame parallèlement à mon doigt et j’ai réalisé une incision dans la trachée. J’ai été récompensé par des bulles d’air sortant de la blessure, signe certain que nous nous trouvions dans la trachée. Comme le patient se débattait et bougeait toujours, j’avais peur de lui déchirer la trachée si je la saisissais avec un instrument comme l’écarteur ou le crochet. J’ai donc placé le bout de mon index droit sur l’orifice que j’avais réalisé dans la trachée et l’ai enfoncé tout en laissant la paume de ma main à plat sur sa poitrine, afin que ma main suive les mouvements du patient et que je ne déchire pas la trachée. Cette procédure a un nom : la manœuvre d’Utley. De l’autre main, j’ai glissé le tube de trachéotomie à l’arrière de mon index droit, jusqu’à l’entrée de l’orifice dans la trachée, puis j’ai rapidement retiré mon doigt et j’ai entièrement glissé le tube dans la trachée.

Dès que le tube de trachéotomie a été mis en place, nous avons administré au patient un anesthésique et il a arrêté de bouger. J’ai immobilisé le tube de trachéotomie avec des sutures et une bande de lin nouée à l’arrière du cou, deux précautions valent mieux qu’une, puis je suis resté pour assister le Dr G. tandis qu’il explorait la plaie et débridait des morceaux d’os et de dents et les tissus dévitalisés. La partie avant de la mâchoire du patient et une quantité importante de tissus mous allant jusqu’à la base de sa langue, avaient disparu, mais sa langue était intacte et il restait suffisamment de peau pour que nous puissions envisager de combler presque intégralement le défaut d’épiderme en quelques jours, une fois que le risque d’infection aurait diminué. Il faudra pratiquer une chirurgie réparatrice conséquente pour que le patient retrouve un semblant d’apparence normale et soit capable de mâcher. Il est peu probable qu’il en ait les moyens sans l’aide de MSF ou d’une autre ONG. Tout cela, c’est l’avenir, et pour ce soir, nous avons fait tout ce qui était en notre pouvoir.

Ce matin, c’est à mon tour de faire les visites aux patients, puis de prendre en charge les nouvelles urgences. Si le temps reste frais et les urgences calmes, j’essaierai de faire une sieste en début d’après-midi.