Groupe de champs
Chirurgiens volants : bienvenue à Carnot

L’heure suivante n’est que chaos

Vendredi, 23 heures

Il y a 24 heures, j’étais à Bangui, en train de me détendre après avoir opéré une femme de 60 ans souffrant d’une occlusion intestinale. Il s’est avéré qu’elle était atteinte d’un volvulus sigmoïde, un problème relativement courant : lorsqu’une partie du côlon est plus longue que la normale, il peut s’enrouler autour de lui-même, bloquer l’intestin et empêcher le sang de circuler. Nous avons dû retirer une partie de son côlon et pratiquer une colostomie temporaire. Si tout va bien, d’autres chirurgiens de MSF pourront reconnecter son côlon d’ici 3 à 6 mois. Ce soir, je dors à Carnot, une ville à mi-chemin entre Bangui et la frontière camerounaise. Si vous avez suivi l’actualité en République centrafricaine, vous savez peut-être que de nombreuses personnes essayant de se rendre au Cameroun ont trouvé refuge dans une église catholique de Carnot, mi-février.

Ce matin, pendant la tournée, le responsable de notre équipe médicale m’informe qu’après des violences soudaines à l’aube, un grand nombre de patients a besoin d’être opéré en urgence à l’hôpital de Carnot. On a décidé d’envoyer sur place une « équipe de chirurgiens volants » composée de moi-même, de C., infirmier anesthésiste, et de T., infirmier de bloc opératoire. J’ai un quart d’heure pour préparer mon sac.

Lorsque notre avion du Comité International de la Croix-Rouge (CICR) quitte le tarmac de Bangui, vers midi, j’en sais un peu plus. Nous emportons avec nous des caisses de matériel prévues en cas d’événements tels que celui-là. Nous avons à notre disposition tout ce
dont nous pourrions avoir besoin, y compris des laryngoscopes, des médicaments, des draps et du matériel jetable, une lampe de bloc
opératoire, et de nombreux plateaux d’instruments, notamment un kit de traction orthopédique, deux dispositifs orthopédiques pour placer des
fixateurs internes, un kit d’amputation, 2 « grands » kits pour les laparotomies et un nombre plus important de kits comprenant des instruments destinés à des procédures moins importantes. Nous devons nous rendre à Carnot et évaluer l’état des patients. L’avion nous attendra au sol et nous renverrons les patients les plus gravement blessés pour qu’ils puissent être opérés à Bangui. Il n’y a de la place
que pour trois patients sur des civières et un quatrième assis. Le docteur D., interne local de MSF de notre hôpital, nous accompagne. Il doit revenir avec les patients pour leur prodiguer des soins si cela s’avère nécessaire pendant le vol. Il y aura plus de quatre patients. Nous devrons donc décider s’il vaut mieux opérer les autres sur place, ou demander un autre avion pour évacuer davantage de patients vers
Bangui le lendemain. Juste avant d’embarquer, on m’annonce que pour des raisons de sécurité, l’avion doit quitter Carnot à 15 heures. Nous
devons donc faire vite. La cerise sur le gâteau.

La piste d’atterrissage à Carnot n’est rien de plus qu’une piste de terre avec une clairière au bout pour charger l’avion et lui permettre de faire demi-tour. Notre équipe quitte la piste à 13h15 à bord d’un 4X4 de MSF pendant que l’équipe locale décharge notre équipement dans deux
autres véhicules. Notre pilote, un jeune homme avec un accent sud-africain et un je-ne-sais-quoi rappelant Tom Cruise/Maverick dans Top Gun (mais en plus sympathique et moins prétentieux), nous assure qu’il nous attendra. Il nous souhaite bonne chance. 20 minutes plus
tard, nous arrivons à l’hôpital. Cela nous laisse 65 minutes pour faire notre travail et décider quels patients transférer. Ils auront 20 minutes de trajet jusqu’à l’avion.

L’hôpital de Carnot est une enceinte d’au moins 8 bâtiments. La salle des urgences compte six lits à l’avant, trois à l’arrière, et ce qui ressemble à un accueil et une pharmacie dans le bâtiment central. Là, une foule incroyable se masse sur les marches, jusque dans les couloirs. Impossible de savoir qui est un patient nécessitant des soins, qui est un ami ou de la famille d’un patient, et qui n’est qu’un simple curieux. Une infirmière nous emmène immédiatement à l’arrière du bâtiment pour voir les patients, écartant les gens de notre passage. La zone du fond est un coin sombre, abrité des éléments, mais aussi de la lumière. Il n’y a pas d’électricité dans le bâtiment (la première d’une série de déceptions), et l’endroit se prête mieux à une partie de cache-cache qu’à l’examen de patients. Il y a trois hommes dans les lits.
L’infirmière commence à nous parler du premier, un homme dont le bas de la jambe gauche est pris dans une attelle et un bandage. Il n’a pas eu de radio (déception nº 2 : l’appareil de radiographie est en panne depuis un moment et aucun de nos patients du jour n’a eu de radio). Il souffre de toute évidence, nous dit-on, d’une fracture ouverte tibia-péroné à cause d’une blessure par balle ce matin. Je demande des gants, des ciseaux et des pansements pour retirer son bandage, et je suis confronté à ma déception nº 3 : l’afflux soudain de patients a instantanément épuisé le stock de bandages, et nous n’avons rien sous la main qui me permettrait de retirer les pansements, d’examiner les
plaies et de les bander à nouveau pendant le temps imparti. Nous avons nos stéthoscopes, et C., notre anesthésiste, a amené une boîte de gants ainsi que quelques cathéters, des fluides et des médicaments, mais nous avions supposé que nous aurions un minimum de matériel à l’hôpital. Tous les bandages que nous avons amenés se trouvent toujours dans les autres véhicules. Je vais devoir laisser son bandage en l’état et prendre des décisions en fonction de ses antécédents et d’un examen primaire.

L’heure suivante n’est que chaos. Plusieurs fois, nous demandons combien de patients nous devons évaluer en tout, et la réponse est toujours la même… « Il y en a encore ». On nous amène 3 patients dans les salles du fond, puis deux autres dans celle de l’avant. Tous doivent être opérés, certains plus rapidement que d’autres. C. reste avec ces cinq-là pour s’assurer qu’ils ont toutes les perfusions, tous les liquides, tous les antibiotiques et tous les antalgiques dont ils ont besoin, pendant que je suis le responsable de l’hôpital vers un autre bâtiment pour voir d’autres patients, ne cessant jamais de prioriser les blessures dans ma tête. Qui souffre d’une blessure qui met peut-être sa vie en danger ? Quelqu’un est-il dans un état trop peu stable pour être transféré ? Qui doit être opéré dans les 24 heures, et qui peut attendre un jour ou deux ? D’habitude, je considère les patients comme des personnes avec des problèmes, plutôt que de ne voir que leurs problèmes médicaux. Mais pas aujourd’hui. Les constantes de “M. Blessures par balle en bas à gauche de la poitrine et en haut de l’abdomen” sont stables, ses murmures respiratoires sont les mêmes à gauche et à droite, et l’examen révèle une péritonite légère, mais évidente. Tant que ses constantes restent stables, c’est le premier à monter dans l’avion, avec radio du thorax et laparotomie dès son arrivée à Bangui. Dois-je lui poser un drain thoracique avant son départ ? Je suis toujours le directeur, et je réfléchis aux quatre patients avec des fractures ouvertes, conséquences de blessures par balle : “M. Fracture ouverte tibia-péroné”, “M. Fracture ouverte du fémur”, “M. Fracture ouverte du fémur et fracture ouverte de la cheville”, et “M. Fracture de l’humérus qui va perdre sa main à cause d’une artère blessée”. Ils ont tous besoin d’être opérés, mais tant que leurs plaies restent propres, nous disposons de plusieurs jours avant de devoir leur poser un fixateur externe. Les cas des deux avec une fracture du fémur me semblent plus sérieux : ce genre de blessure peut causer beaucoup plus de saignements que le bas de la jambe, la fracture est plus difficile à réduire, et la douleur est plus difficile à contrôler. Pas d’urgence pour “M. Humérus ouvert”. Nous ne pourrons pas sauver son bras, et son hémoglobine est très basse. Il doit être transfusé avant de pouvoir être opéré. Les deux fractures du fémur partent aujourd’hui. Nous avons nos trois patients sur civières… À moins que quelqu’un soit plus gravement blessé.

Par chance, ce n’est pas le cas. Au cours des 20 minutes suivantes, je rencontre :

1.  Un homme âgé tout juste arrivé, blessé par balle plus tôt dans la matinée. Son pouce droit a été amputé, et les deux os de son avant-bras gauche sont fracturés. Ses attelles et bandages maisons sont toujours intacts, mais sa main gauche est froide au touché, sans réaction ni
sensation.

2.  Un homme blessé par balle à la main gauche ce matin. La balle est ressortie.

3.  Un homme victime d’une fracture ouverte de l’avant-bras droit une semaine plus tôt, après avoir été attaqué avec une machette. Il souffre
d’autres lacérations aux mains, à la poitrine et au crâne, mais toutes sont en train de guérir lentement, sans signe d’infection.

4.  Un homme blessé par balle au pied il y a trois jours, juste en dessous de la cheville. La balle est ressortie. D’un point de vue clinique, il s’agit d’une fracture ouverte, mais aucun os ne ressort.

5.  Un jeune homme sur qui on a tiré il y a 8 jours. La balle est entrée en haut de sa hanche gauche, dans ce qu’on appelle l’épine iliaque antérieure, pour aller se loger dans l’abdomen. Le directeur médical m’annonce avec une fierté évidente (et justifiée) qu’il a procédé à une laparotomie pour réséquer une partie de son côlon par anastomose. Pas une mince affaire pour quelqu’un dont la formation chirurgicale ne va pas beaucoup plus loin que la césarienne ! Le côlon cicatrise, mais le jeune homme éprouve toujours une douleur intolérable au point d’entrée de la balle. Je n’ai pas le temps de retirer son bandage, mais même à travers, il reste extrêmement sensible.

On m’emmène voir une autre patiente, mais elle est partie. Sa voisine de lit nous explique qu’elle est rentrée chez elle voir comment va sa famille, et qu’elle reviendra à l’hôpital le lendemain. Je n’ai pas le temps de lui demander quel est son problème.

Nous avons donc un plan. Nous allons transférer les trois patients sur civières ainsi que l’homme de 30 ans blessé par balle à la main. Ce
sera lui le quatrième patient à monter dans l’avion aujourd’hui : sa blessure est récente, et la plupart des fonctions de sa main, voire toutes, sont intactes. De tous les blessés capables de marcher, c’est lui qui gagnera le plus à être rapidement pris en charge à. Une fois que l’avion aura décollé, je nettoierai et examinerai l’amputation du pouce/fracture de l’avant-bras au bloc opératoire avec l’équipe de Carnot pendant que les autres déballeront notre matériel et notre équipement. Ensuite, toute l’équipe fera le tour de l’hôpital et des équipements pour décider quelles opérations pratiquer ici, et si nous devons essayer d’évacuer quelqu’un d’autre vers Bangui. Vérifier que les perfusions de tout le monde fonctionnent, contrôler à nouveau les constantes de chacun, s’assurer que les patients comprennent ce qui se passe, identifier un membre de la famille ou un ami pour accompagner chaque patient à Bangui, les faire monter dans les 4X4 puis les conduire à l’aérodrome, chaque nid de poules sur la piste intensifiant leur douleur, reste une tâche intense, mais nous arrivons à l’avion à 15h. À 15h20, l’avion est dans les airs, direction Bangui.

Le reste de l’après-midi se déroule sans surprise, et quelques minutes avant 18h, je suis plutôt satisfait du travail accompli ce jour. Ma dernière tâche de la journée est d’aller voir comment va “M. Fracture ouverte de l’humérus, avec l’artère blessée qui lui a fait perdre sa main”. Quand je l’ai vu la première fois, il subissait toujours les effets de l’anesthésie à la kétamine pratiquée lors de sa première opération, pour contrôler son hémorragie. Je veux voir par moi-même si son état mental est revenu à la normale et confirmer qu’il n’est pas blessé à la tête.  Comme je m’approche de son lit, je vois bien que quelque chose ne va pas. C., notre anesthésiste, se trouve déjà à son chevet avec un oxymètre et un brassard pour prendre sa tension. La respiration du patient est rapide et superficielle, sa saturation en oxygène n’atteint qu’un médiocre 90%. Sa tension artérielle est bonne, mais son pouls est trop rapide. Dans un souffle, il murmure « Ça marche pas »… J’examine sa poitrine, et je sens des bulles d’air sous sa peau, du côté de son bras blessé. On appelle ça des crépitations, c’est la même sensation qu’un tas de papier crépon. Je vérifie à nouveau s’il est blessé à la poitrine, mais il n’y a rien. Pourtant, il doit bien y en avoir une, surtout avec deux blessures là où les deux balles sont entrées dans son bras, mais une seule blessure de sortie sur le bras. L’autre est passée par son aisselle et se dirige vers sa poitrine. Avec une radio ou un examen approfondi, on aurait décelé cela plus tôt, mais en l’état des choses, il a besoin d’un drain thoracique, et vite. Nous devons être de retour au camp MSF à18 h au plus tard, quand la nuit commence à tomber. Alors que nous courrons vers la réserve à la recherche d’un kit de drainage thoracique, T., notre infirmier de bloc, appelle le chef de projet MSF à Carnot pour obtenir la permission de rester un peu plus longtemps. Il fait de plus en plus sombre, et “M. Fracture ouverte de l’humérus” se trouve toujours dans la partie sombre du bâtiment sans électricité. Pendant que je pose le drain à la lumière d’une lampe frontale, C. commence à préparer l’extracteur d’oxygène et à prendre les dispositions pour que les infirmières le déplacent dans l’un des bâtiments où il y a de l’électricité la nuit. Une fois le drain posé, nous sommes récompensés par une petite bouffée d’air, 250 cc de sang et une amélioration immédiate de sa respiration, puis de sa saturation d’oxygène.

Nous rentrons au camp de MSF à 19h, à temps pour la réunion de sécurité du soir, puis nous dînons avant de discuter du plan pour le jour suivant. Nous affrétons un avion pour transporter “M. Fracture ouverte de l’humérus” (devenu “M. Drain thoracique/fracture ouverte de l’humérus”) à Bangui. Nous ne sommes pas tout à fait d’accord sur les actes de chirurgie que nous devons accomplir sur place et ceux que nous devons transférer à Bangui. L’un de nos problèmes est de savoir dans quelle mesure nous pouvons compromettre sans risques nos protocoles périopératoires en opérant sur place, tout en restant sûrs que nous faisons plus de bien que de mal. Mes deux coéquipiers ont des points de vue différents sur la question, et je les comprends tous les deux. Pour l’instant, nous prévoyons pour le lendemain des transferts et quelques opérations simples au bloc pour voir comment cela se passe. Bienvenue à Carnot.