Groupe de champs
La malnutrition à Madagascar : La vie, la mort et les tambours

« Combien d’enfants meurent ainsi, faute de soins de proximité à un coût abordable ? »

A local health centre, currently closed

Les habitants du village de Tomboarivo où nous avons installé notre campement sont mélomanes. Durant les trois jours que nous resterons sur place, il ne se passera jamais plus de quelques heures sans que ne retentissent quelque part le son des percussions.

Il nous aura fallu huite heures de trajet pour couvrir les quelques 200 kilomètres de piste cahoteuse qui mènent à ce fokontany.

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La rivière entre Marotsiraka et Tomboarivo
Only a trickle runs in this vast river / Seul un petit filet d’eau circule encore dans cette vaste rivière

Sur la route, notre convoi ne croise guère que des enfants d’une dizaine d’années menant à la baguette de petits troupeaux de chèvres et de zébus à travers les vastes étendues montagneuses et semi-désertiques qui s’étendent au-delà d’Ebelo. Les bergers nous regardent passer, figés sur place et souvent trop étonnés pour nous rendre nos saluts.

Comme des vagues

Une courte pause à Marotsiraka nous permet de constater que ce chef-lieu dispose, outre une grande église à l’allure vaguement mexicaine, d’un forage et d’une pompe à eau actionnée par des panneaux solaires. Un fait rare dans cette région où de telles installations attirent les voleurs.

L’horizon est barré de montagnes aux courbes graciles qui se soulèvent au-dessus de la plaine comme des vagues immobiles

Cet approvisionnement en eau rend possible le maraîchage et de fait, la bourgade est ceinte d’une rassurante couronne de verdure. Il est même possible de trouver un peu de riz étendu à sécher devant les habitations.

Plus loin, le paysage reprend une allure plus austère, alternant le reg et la végétation rase du maquis. Les 4x4 franchissent tant de rivières à sec que j’ai renoncé à les compter. L’horizon est barré de montagnes aux courbes graciles qui se soulèvent au-dessus de la plaine comme des vagues immobiles.

Bienvenue à Tomboarivo

Nous atteignons finalement Tomboarivo en milieu d’après-midi. Une équipe d’exploration avait reconnu les lieux quelques jours plus tôt et y avait trouvé des enfants malnutris.

A notre arrivée, je me dirige vers la Maison des Jeunes, où un attroupement s’est constitué. Une association locale donne un petit concert mêlant djembé, guitare et chant pour le plus grand bonheur des ados du village qui s’invitent à la représentation jusque par les fenêtres.

J’en profite pour faire passer le message de notre présence et de nos activités à Olivier, le responsable de l’association, de manière à ce que l’information circule jusque dans les hameaux alentours.

Outre la mairie et le Centre de Santé de Base (CSB), on ne dénombre à Tomboarivo qu’une poignée de bâtiments en dur, dont certains en ruines. Les habitations sont construites en torchis et leurs toits recouverts de feuilles. L’école, comme souvent, n’est plus opérationnelle depuis le départ du dernier instituteur. Le drapeau malgache flotte mollement en haut de son mât.

Autour de la place centrale, il est possible de se procurer à peu de frais un café, des beignets et des cigarettes à l’unité dans de petits stands en bois tenus par 2 ou 3 générations de femmes devisant côte à côte.

L’installation du site

Le maire nous apprend que la population du fokontany a été divisée par deux depuis que dure cet épisode de kéré. Trois années sans pluies ont déclenché un exode, envoyant sur les routes plusieurs milliers de personnes qui sont allées chercher de plus verts pâturages, vers la côte ou bien tout au Nord. Le maire nous remercie de notre présence et nous donne l’autorisation de dresser les deux grandes tentes qui nous serviront l’une de dortoir, l’autre de salle de consultations.

Joaquin, en logisticien expérimenté, a fait provision de riz, de légumes et de poulets en cours de route, aussi devrions-nous manger à notre faim.

Pendant qu’il peaufine l’installation du site, j’organise une petite formation pour le médecin malgache et les deux assistants nutritionnels qui nous ont rejoint cette semaine.

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The entrance of the village
The entrance of the village / A l’entrée du village

Au marché

« Moramora !  » s’égosille dans son mégaphone Albert, le chauffeur chargé de réguler le flux des patients. C’est jour de marché et il y a affluence.

Les femmes se précipitent à l’intérieur de la zone d’attente, tirant derrière elles des chapelets d’enfants aux bras maigrelets et aux ventres rebondis.

Dans ces communautés rurales, le marché constitue l’évènement incontournable autour duquel la semaine est structurée. C’est un lieu d’échanges – de biens comme d’informations -, et aussi une fête qui se prolonge souvent dans la nuit, car ceux qui viennent de loin dorment sur place.

La place du village est bondée de monde. La foule forme un cercle autour d’une troupe de danseurs, trois filles et trois garçons, qui se démènent sur la musique effrénée et répétitive d’un trio de musiciens. Parfaitement synchronisés, apparemment insensibles à la chaleur et à la fatigue, ils soulèvent la terre pulvérulente dans un état proche de la transe.

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Dance and music in the market square
Dance and music draws a crowd / Les danses et la musique attirent la foule

Les coûts

En zone de dépistage, nous accueillons des enfants dont le nombre et l’état de santé ne sont pas aussi préoccupants que nos premières estimations le laissaient craindre. Plusieurs d’entre eux requièrent cependant des soins, parfois de façon urgente.

Un petit garçon âgé de 16 mois déshydraté et gravement malnutri est ainsi transféré à l’hôpital par un de nos véhicules pour y recevoir des soins spécialisés.

En théorie, il existe un maillage territorial de centres de santé de base, où les malades peuvent se rendre pour recevoir des soins. En pratique, ces dispensaires ne sont pas tous opérationnels. Certains ne sont plus qu’un souvenir, d’autres continuent d’accueillir les patients mais manquent de tout.

L’infirmier du CSB de Tomboarivo a été tué l’année dernière et son remplaçant, un jeune diplômé plein de bonne volonté, ne dispose pas de suffisamment de médicaments et de plumpy’nut.

Vient ensuite la question du coût. Plusieurs maladies font l’objet de programmes nationaux, comme le paludisme ou la malnutrition aiguë.

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Consultations in the tent
The consultation tent / Les consultations s’enchaînent sous la grande tente

Vient ensuite la question du coût. Plusieurs maladies font l’objet de programmes nationaux, comme le paludisme ou la malnutrition aiguë.

Le traitement en est alors gratuit… mais pas le matériel utilisé pour l’administrer (seringues, sondes, etc…), qui reste à la charge de la famille.

Si l’état du patient est préoccupant, il faut l’emmener au CRENI (Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensif pour la Malnutrition) ou au centre hospitalier de référence situé en ville, parfois éloignée d’une journée de marche ou de taxi-brousse.

Le coût du transport aller-retour, sans parler du logement et de la nourriture sur place, devient rapidement prohibitif pour ces familles démunies. Si MSF n’avait pas réglé la note, il y à fort à parier que la mère de cet enfant de 16 mois n’aurait pas pu payer son transfert à l’hôpital de Tsivory.

Combien d’enfants meurent ainsi, faute de soins de proximité à un coût abordable ?

En prenant mon café vers 5h30, j’avais observé le matin même un cortège funéraire quitter le village aux premières lueurs du jour, accompagné de lamentations et de pleurs. Un enfant de 7 mois était mort l’avant-veille.

En « explo »

Notre journée se termine après 8h de consultations. « Miasa tsara » (« Bon travail »), dis-je pour féliciter l’équipe, faisant sourire les infirmières et assistants comme à chaque fois que je prononce quelques mots en malgache.

A seulement quelques kilomètres de distance, la situation peut en effet varier du satisfaisant au catastrophique ...

Le soir, une fois allongé sur mon lit de camp, j’entends encore le son distant des percussions venu d’un hameau voisin, l’intensité des battements montant et refluant en fonction de la direction du vent.

Alors que nous entamons une nouvelle journée de travail sur place, deux logisticiens et un médecin partent en « explo ». Leur objectif est de visiter d’autres fokontany pour déterminer si les cliniques mobiles de MSF devraient s’y déplacer.

La situation est tendue. Un chef de village s’est fait kidnapper le matin même. C’est là un procédé courant : les ravisseurs réclament ensuite 1 à 2 millions d’ariary (soit 250 à 500 €) pour libérer l’otage et les familles n’ont d’autres choix que de vendre leurs terres pour réunir une telle somme.

Faute d’avoir repéré une zone où notre intervention serait requise, décision est prise de retourner à la base pour reprendre des forces et se donner le temps de la réflexion.

Un débriefing

A notre retour, je constate avec plaisir que le cargo international est arrivé et les médicaments patiemment rangés par notre pharmacienne. Hélas, il nous manque encore de nombreuses molécules, parmi les plus utiles. Ce sera pour dans un mois, quand atterrira le deuxième avion.

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Football match
Tomboarivo football match / Partie de foot à Tomboarivo

La coordination nous réunit pour un débriefing. MSF s’est construit autour de grandes réunions où chacun, quel que soit son statut, peut faire valoir son opinion sur les opérations en cours et les choix qui restent à faire. C’est là une tradition qui s’est perpétuée, non sans heurts car l’ONG est composée de personnalités fortes et aux convictions profondes, et il arrive que des étincelles surgissent quand leurs visions s’opposent.

L’ordre du jour concerne la stratégie des prochaines semaines. Sur plusieurs sites de clinique mobile récemment ouverts, le nombre d’enfants malnutris n’est pas aussi élevé qu’on pouvait le craindre. Alimenter les CSB en plumpy permettrait peut-être de pallier le problème ?

Plutôt que de disperser nos ressources sur une multitude de villages où les besoins ne sont pas criants, ne faudrait-il pas poursuivre nos reconnaissances dans les endroits les plus difficiles d’accès de la région Anosy, afin d’y prendre la mesure de la situation et éventuellement y redéployer une équipe ?

A seulement quelques kilomètres de distance, la situation peut en effet varier du satisfaisant au catastrophique, et ni les chiffres du gouvernement, ni les rumeurs ne permettent de l’anticiper de façon fiable. La meilleure solution est encore d’y aller voir par nous mêmes.

Le lendemain matin, je profite d’avoir un peu de temps pour appeler le médecin qui a pris en charge l’enfant transféré quelques jours plus tôt. Il est tiré d’affaire.