Une complication après l’autre : le défi d’accoucher au Soudan du Sud

Nous sommes mardi, mon premier jour de travail sur la mission d’Aweil. La gynéco-obs que je remplace est encore là, elle s’occupe aujourd’hui de l’hôpital tandis que je recueille des infos auprès de différentes personnes. Katie, la sage-femme arrivée avec moi, est à mes côtés pendant un briefing avec le chef de mission : une version abrégée de 200 ans d’histoire soudanaise. Vers la fin de la réunion, nous recevons un message de l’opérateur radio, la maternité nous cherche.

Quand nous arrivons au bloc opératoire, la patiente est sous anesthésie, et la gynéco que je relaie essaye un accouchement par voie basse. La parturiente a 18 ans, c’est une grossesse à terme et le bébé est déjà mort. Elle est en travail depuis 4 jours. Si le fœtus n’a toujours pas été expulsé, nous pouvons supposer qu’il sera difficile maintenant de l’extraire.

Nous tentons la ventouse Kiwi. Je l’utilise volontiers pour les accouchements normaux, car elle est facile d’emploi et n’exerce pas trop de pression sur la tête fœtale ; si l’on applique trop de puissance, la cupule se décolle automatiquement. C’est comme une sécurité. Si cela se produit plusieurs fois, il est temps de faire une césarienne. Mais dans le cas présent, on ne risque pas de trop forcer, le bébé est déjà mort. Et la ventouse se décolle à plusieurs reprises.

Nous essayons ensuite le forceps, des pinces en métal placées de chaque côté de la tête de l’enfant pour le tirer et l’extraire. Mais la tête est tellement coincée à l’intérieur du bassin que nous n’arrivons même pas à placer le forceps, malgré nos tentatives répétées. Nous passons alors à un système d’aspiration plus puissant, un appareil doté d’une large ventouse en silicone et d’un mécanisme externe d’aspiration manuelle. Il semble beaucoup plus efficace que le Kiwi. Nous tirons encore et encore. La manœuvre s’avère longue et pénible. L’autre gynécologue tire sur la ventouse pendant que je repousse le bassin de la patiente pour l’empêcher de tomber de la table. Ma consœur y met toutes ses forces. Finalement, nous parvenons à sortir le fœtus.

La patiente étant restée très longtemps en travail, elle risque de développer une nécrose des tissus et une fistule obstétricale. Vu d’en bas, son utérus occupe une place anormale, très haut dans l’abdomen, près de l’ombilic. C’est sans doute parce que le corps du bébé reposait essentiellement dans son vagin, et non dans son col ou dans son utérus, ce qui a distendu les tissus des parties basses. Nous l’examinons au spéculum, le col paraît relativement normal, quoique très large et relâché. Elle ne saigne pas. C’est terminé.

L’anesthésiste nous signale que la patiente présentait une septicémie à son arrivée. Autrement dit, du fait de son travail prolongé, elle avait déjà développé une infection utérine qui était ensuite passée dans son sang, entraînant des modifications physiologiques comme une baisse de tension et une élévation du rythme cardiaque – signes d’une infection massive et généralisée. L’anesthésiste a dû lui administrer de la dopamine pour remonter sa tension pendant l’opération. Elle n’est pas encore tirée d’affaire ; il lui faudra de puissants antibiotiques, des soins attentifs et beaucoup de chance pour s’en sortir.

Nous l’hospitalisons, et nous surveillons l’évolution de son état tout au long de la journée. Elle se stabilise. Elle a de la fièvre, mais nous lui donnons des antibiotiques et du paracétamol. Elle est faible, cependant elle peut parler et sa famille s’occupe bien d’elle.

Le lendemain, son état ne semble pas vraiment s’être amélioré. Nous traitons l’infection et elle est sous perfusion hydratante, mais sa saturation en oxygène est basse, à 91% (elle devrait être de 95% ou plus). Ce signe clinique, associé à une tension basse et une tachycardie (élévation du rythme cardiaque), me font craindre une décompensation. Nous la mettons sous oxygène en continu. Je demande conseil à l’anesthésiste, qui me donne un flacon de dopamine et m’explique comment l’administrer. L’idée est d’augmenter artificiellement la tension de la patiente afin de maintenir le fonctionnement de ses organes jusqu’à ce que son état s’améliore. L’infirmier calcule consciencieusement le nombre de gouttes par minute, car le dosage de la dopamine exige une grande précision. Peu après le début de ce traitement, la tension de la patiente remonte. Après le déjeuner, nous prévoyons de la réévaluer et peut-être de diminuer progressivement la dose de dopamine.

Dans l’après-midi, son état empire. Elle a le ventre gonflé et se plaint de douleurs abdominales. Elle halète et semble mal en point. Sa saturation en oxygène se dégrade. La septicémie a probablement causé une insuffisance pulmonaire, appelée syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou SDRA. Sa tension artérielle est normalisée grâce à la dopamine, mais dès que nous diminuons la dose, la tension chute rapidement.

L’anesthésiste arrive pendant que j’examine la jeune femme, et nous convenons que ses intestins ne doivent pas bien fonctionner non plus à cause de l’infection, et qu’elle a besoin d’une sonde naso-gastrique (NG). La sonde s’introduit par le nez, descend dans l’œsophage puis dans l’estomac. Elle permet de décomprimer l’estomac et les intestins en les vidant par voie haute, puisqu’ils ne s’évacuent pas par voie basse. L’infirmier court chercher une sonde NG, et nous parvenons à la mettre en place à la seconde tentative. Nous aspirons un peu de liquide. Je suis inquiet, je veux un deuxième avis, alors j’appelle le directeur de l’hôpital, qui vient sur-le-champ.

Le directeur de l’hôpital se munit d’une grosse seringue et parvient à aspirer hors de la sonde NG une grande quantité de liquides à l’aspect sinistre. Ce geste permet de décomprimer son estomac, mais ne change rien à sa respiration saccadée, son rythme cardiaque ni sa tension. Le flacon de dopamine est vide, nous devons décider s’il faut continuer ce traitement. Il serait risqué de la laisser toute la nuit sous dopamine sans la surveillance du personnel infirmier. Nous en discutons avec le directeur et l’anesthésiste. Le premier souligne les limites du recours à la dopamine : nous ne disposons pas d’une unité de soins intensifs, or il s’agit d’un produit puissant et dangereux qui, s’il sauve parfois des vies, est trop délicat à manier en l’absence de structures adéquates. Il est parfait en phase aiguë, comme dans les réanimations péri-opératoires, mais cette patiente est sortie du bloc depuis plus de 24 heures et nous ne sommes pas en capacité de fournir les soins intensifs qu’exige l’administration de dopamine. Nous décidons que la patiente requiert une hydratation intraveineuse importante, de l’oxygène et une surveillance régulière.

En fin de journée mercredi, je suis à l’hôpital pour une autre intervention chirurgicale, et je passe voir la jeune femme. Elle a décompensé. Elle est inconsciente. Ses signes vitaux ne se sont pas améliorés. Sa saturation en oxygène est à 83%. Pour une raison inconnue, la machine à oxygène a été éteinte. Je la remets en marche, la saturation remonte à 90%. Personne ne sait qui a débranché le respirateur ni pourquoi. L’infirmier est contrarié à la pensée que d’autres membres du personnel aient pu arrêter la machine. Nous passons le mot à tous ceux que nous croisons : l’appareil ne doit en aucun cas être débranché.

Elle n’est pas fébrile, mais elle souffre à présent des suites de la septicémie – sans doute une défaillance multi-organique, mais nous n’avons pas les tests de laboratoire nécessaires pour le vérifier. On dirait qu’elle a de l’eau dans les poumons. Sa tension est remontée après la réhydratation intraveineuse, mais la septicémie a dû rendre perméables les parois de ses vaisseaux sanguins, permettant ainsi aux liquides de s’écouler dans les « espaces tiers » de son corps – en l’occurrence, les poumons. Je commence à lui donner du furosémide, un diurétique. Nous la redressons en position assise pour éviter que ses poumons ne soient complètement noyés. Après plusieurs doses de furosémide, elle produit une grande quantité d’urine, et sa saturation en oxygène s’améliore nettement. Quelques heures plus tard, ses poumons sont plus secs, bien que sa saturation ne soit pas optimale – elle présente encore une détresse respiratoire aiguë.

Je n’arrive pas à la réveiller. Même après avoir amélioré la saturation en oxygène, lui avoir donné du concentré de glucose et aspiré la sonde NG, elle reste inconsciente. Cela n’augure rien de bon. Sa tension est très erratique. Elle varie en quelques minutes, de très basse à normale puis beaucoup trop élevée. Je ne vois pas ce que je peux faire d’autre. Je me tourne vers l’anesthésiste et le directeur de l’hôpital, qui n’ont pas d’autre suggestion. Nous n’avons à notre disposition que des moyens limités.

Tout au long de la journée du lendemain, je passe régulièrement la voir, seulement pour constater que son état s’aggrave. Sa tension grimpe dans les 150, sa respiration est extrêmement rapide, haletante, saccadée, alors même que la saturation est correcte grâce à l’apport d’oxygène.

Je comprends qu’elle va sans doute mourir. Je commence à préparer sa famille à cette éventualité. J’explique à ses proches, par le truchement d’un infirmier qui parle dinka, que nous faisons tout notre possible, mais que le pronostic n’est pas bon. Ils comprennent. « C’est entre les mains de Dieu, à présent », dit son père. La mère et le père sont tous deux assis sur le lit, tenant chacun une main de leur fille, ils ne la quittent pas des yeux. Ils se sont montrés si dévoués pendant cette épreuve. Quand on leur a demandé de garder de côté la seringue pour la sonde NG, ils l’ont soigneusement enveloppée et cachée dans un coin sous une couverture pour ne pas la perdre. Ils nous aident à contrôler son urine, sa saturation en oxygène, ou à remettre les sondes en place. Ils font preuve d’une tendresse stoïque.

C’est à ce moment-là seulement que je prends conscience de toute l’injustice de la situation. Cette jeune fille n’a que dix-huit ans. Elle donnait naissance à son premier enfant. C’est ce qui est en train de la tuer.

La regarder souffrir ainsi est insoutenable. Bien qu’elle soit inconsciente, elle a l’air tellement mal… Sa respiration est si laborieuse, si encombrée. Sa fièvre grimpe de nouveau, je change ses antibiotiques. Maintenant que ses poumons sont secs, je lui perfuse un peu de liquide. Je n’ai rien d’autre. A chaque fois que je viens à son chevet, je vérifie ses signes vitaux, la saturation en oxygène, puis je secoue la tête et m’éloigne. Je ne vois pas ce que je peux faire de plus. A la fin, j’arrête de contrôler ses paramètres, je me contente de la regarder depuis le pied du lit. Elle va mourir, et je suis impuissante.

Cette nuit-là, je suis au bloc opératoire jusqu’à 2h du matin, puis je passe la voir. Elle est encore vivante, haletante. Ses parents ne dorment pas. Assis sur le lit, ils lui tiennent les mains et la regarde agoniser.

Le lendemain matin, j’apprends qu’elle est morte à 4h du matin. Sa famille était déjà partie et l’avait emmenée quand j’ai pris mon service.

Au Sud Soudan, les femmes ont beaucoup d’enfants, et un accès aux soins très limité. Les parturientes accouchent le plus souvent à la maison, et si les choses tournent mal, elles sont très loin du centre de santé le plus proche. Selon une récente enquête effectuée dans une région voisine isolée, les habitants se trouvent à six heures de route du premier dispensaire. Alors quand le bébé n’arrive pas à sortir, les femmes se contentent d’attendre, dans la douleur. Elles attendent pendant des jours, parce qu’il serait au-dessus de leurs forces de se lever pour aller chercher secours, et que cela ne servirait sans doute à rien. Quatre jours peuvent s’écouler ainsi, et un bébé meurt dans un vagin. Le temps que ces femmes arrivent à trouver de l’aide, elles sont si malades que parfois on ne peut rien pour elles. On essaye quand même, et il arrive, miraculeusement, qu’elles s’en sortent. Ce sont celles qui mourraient si nous n’étions pas là. Et puis il y a celles qui meurent encore, trop nombreuses, qui ne seraient pas mortes si elles avaient accouché dans les pays d’où nous venons.

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One Response to Une complication après l’autre : le défi d’accoucher au Soudan du Sud

  1. Mouna says:

    Bon courage…
    Je note dans votre texte cependant une note de resignation … Je sais que les complications obstétricales sont des fois une fatalité a laquelle nul ne peut echapper, Mais ne doit-on pas essayer de tout faire: yavait pas Moyen de transférer la malade en unité de réa meme a des centaines de kilometres? Fallait-il pas utiliser la noradrénaline pour un choc septique? Ne s’agit-il pas d’une oclusion intestinale qui aurait du être operé?
    Tant de questions et surement aucune reponse…
    Je suis medecin anesthésiste en cours de formation dans un pays du tier monde, ici on apprend (par obligation) à se passer des moyens jugés ailleurs indispensables, Je te souhaite d’acquérir bientot ces connaissances, Je te souhaite beaucoup de courage