C’est un véritable miracle !

C’est la nuit et je suis dans le camp, là où vivent tous les expatriés. 18/19h est mon heure de prédilection pour la douche : la température est encore élevée, vous avez chaud, vous avez envie de prendre une douche et l’eau est encore chaude des rayons du soleil. Je viens de me doucher et de m’habiller quand Émilie, la directrice de l’hôpital, m’appelle : « Veronica, viens avec nous tout de suite ! »

Je ne me dis pas d’abord que c’est grave, même si pendant que je m’habillais j’ai clairement entendu des coups de feu tirés depuis une arme semi automatique. « Viens avec nous tout de suite », me hurle-t-elle. Oh la vache, c’est sérieux. Je me précipite avec le groupe vers la salle sécurisée, qui est protégée contre les impacts de balle et d’obus. Il fait chaud, l’atmosphère est poussiéreuse, et on se plaint un peu sur le ton de la plaisanterie mais en fait tout le monde est très content d’être en sécurité. Les logisiticiens établissent la localisation de chacun et confirment que tout le monde est en sécurité. Nous restons là un petit moment, sans nous montrer particulièrement inquiets, jusqu’à ce qu’on nous dise que nous pouvons sortir. Le suspect a été appréhendé. On ne sait pas très bien ce qui s’est passé, mais nous apprenons que quelqu’un a été blessé à la jambe. Je ne sais pas encore qu’il s’agit là de la partie la moins stressante de ma nuit.

Je vais me coucher vers 23h. Le générateur s’éteint à minuit, les ventilateurs s’arrêtent alors et les huttes deviennent très chaudes. Mon téléphone sonne : c’est l’une des sages-femmes expatriées. Elle ausculte une patiente et suspecte une rupture utérine. Je dois venir avec Val, l’anesthésiste, et le directeur du bloc opératoire. La patiente va sans doute nécessiter une intervention chirurgicale. Je m’aperçois que mon ventilateur fonctionne encore, il n’est pas tout à fait minuit. Je sais que lorsque je reviendrai, l’alimentation électrique sera éteinte depuis longtemps et que ma hutte sera un vrai sauna. Mais aussi que je serai sans doute trop fatiguée pour réellement m’en préoccuper.

Quand j’arrive à l’hôpital, la patiente est prête pour le bloc et attend que je l’ausculte. Elle est dilatée à 3 cm – ce qui est très tôt dans le travail – et pourtant ses contractions se sont arrêtées. La tête du fœtus est si remontée dans le bassin que les doigts de la sage-femme peuvent à peine l’atteindre – un signe négatif. Elle souffre d’une forte hémorragie vaginale et le fœtus est déjà mort. Elle a déjà connu quatre accouchements.

En l’auscultant, je me rends compte que les jambes du bébé sont extrêmement proches de la peau. J’observe avec l’échographie  et je ne distingue aucun utérus autour du bébé. Je vois également du sang liquide autour du bébé, un fort indicateur de rupture utérine.

La rupture utérine est une complication catastrophique : la force des contractions est trop élevée pour le muscle utérin et le tissu se déchire littéralement. Comme si l’utérus explosait. L’enfant est relâché dans la cavité abdominale, de même que le placenta, ce qui signifie que le fœtus meurt en quelques minutes. L’hémorragie peut être si lourde que la femme elle-même meurt avant même de trouver de l’aide. Que cette femme soit encore vivante est donc un signe positif. J’ai déjà observé deux fois des ruptures utérines auparavant, et dans les deux cas, la femme était déjà en travail dans un hôpital aux États-Unis et la césarienne était lancée. Période « entre la décision et l’incision » = 5 minutes maximum après l’identification de la rupture.
Je n’ai personnellement jamais observé de cas de rupture utérine où la femme ait dû voyager une heure pour atteindre l’hôpital (cette femme y avait été conduite par le International Rescue Committee (IRC) qui exploite un service d’ambulance au Soudan du Sud). La rupture utérine s’est sans doute produite il y a plusieurs heures.

Nous l’emmenons au bloc. Elle a été pleinement informée qu’elle va probablement subir une ablation de l’utérus, qu’elle ne pourra sans doute plus jamais avoir d’enfants, et que son bébé est déjà mort. Son visage ne trahit aucune émotion, mais son regard est large et nerveux.

Val la met sous anesthésie générale, elle est complètement endormie et intubée pour la procédure, une technique appropriée quand l’intervention est susceptible d’être extrêmement compliquée. Je pratique une incision verticale de l’abdomen plutôt qu’une incision horizontale. J’ai ainsi plus d’espace pour voir, retirer et réparer. Dans ce genre de situation, vous ne savez jamais ce que vous allez trouver.

En temps normal, ouvrir les couches de l’abdomen permet d’atteindre le péritoine, clair et fin, comme un sachet plastique. Cette fine couche écartée, on distingue l’utérus. Mais c’est ici loin d’être le cas. Dès que je traverse le péritoine, il y a du sang liquide sombre et la tête du bébé flotte dans l’abdomen, en dehors de l’utérus. Je retire le bébé, puis le placenta, dont une partie est encore dans l’utérus, et je relève l’utérus pour mieux le voir. Il y a un énorme trou béant dans la section utérine inférieure – la partie de l’utérus qui s’amincit  normalement avec les contractions. Elle serait très difficile à réparer et exposerait fortement la patiente à une nouvelle rupture utérine. De toute évidence, je dois retirer l’utérus.

Plus facile à dire qu’à faire. Une hystérectomie sur une patiente non enceinte est déjà en soi une opération délicate. En temps normal, l’utérus est plus petit que le poing, et facile à visualiser. Mais la grossesse rend l’utérus énorme et enflé, et toute l’anatomie est déformée. Par ailleurs, la patiente saigne en général abondamment, ce qui rend la visibilité difficile.

Il faut que je garde mon calme, que j’aille vite et que je pratique l’opération. La patiente perd rapidement du sang et l’hémorragie ne s’arrêtera pas tant que l’utérus ne sera pas retiré. Mais je dois aussi m’assurer que je n’endommage pas durablement la vessie, l’intestin ou les uretères. Je cherche ces derniers là où je m’attends à les trouver mais je n’arrive pas à distinguer quoi que ce soit. La zone proche de son col est un amas de tissus déchirés et enflés de sang. Je contrôle l’hémorragie avec des clamps et je commence là où je distingue quelque chose.

Je détache rapidement de l’utérus les trompes de Fallope et les ovaires. Elle a besoin de conserver ses ovaires pour préserver ses fonctions hormonales normales. J’ai ensuite une meilleure visibilité des deux côtés de son utérus. Je clampe et j’incise autour des ligaments – qui maintiennent l’utérus.

L’hémorragie s’est sensiblement améliorée mais ne s’est pas arrêtée. Là où l’utérus s’est rompu, de nombreux vaisseaux sanguins sont toujours ouverts. Tant que je n’aurai pas retiré son utérus, elle n’arrêtera pas complètement de saigner. Val, l’anesthésiste, est chargée de suivre ses pertes et son statut sanguins. Elle se penche régulièrement au-dessus du rideau pour savoir comment se présente l’opération.

- « Ce serait bien quand même bien qu’elle arrête de saigner à un moment », tente Val en hésitant. Le commentaire est presque amusant vu les circonstances.
- « J’y travaille », lui réponds-je.

L’aspect le plus délicat est l’identification. D’habitude, je peux identifier d’un seul coup d’œil toutes les parties de l’utérus et les structures proches, mais pas ici. Alors que j’incise ce que je peux identifier, je réévalue et la situation se clarifie. Maintenant je dois détacher la vessie de son utérus afin d’éviter les uretères. Ce sont eux qui apportent l’urine depuis les reins et les sectionner serait catastrophique. Je n’aurais pas la possibilité de les réparer, donc je ne peux pas commettre cette erreur. Mais ils sont si proches du col, et si difficiles à distinguer…

Je demande à Val du carmin indigo, un colorant bleu injecté dans le flux sanguin, transformé dans les reins et qui rend l’urine bleue. Cela va rendre les uretères bleus et plus faciles à distinguer. Mais il n’y a pas d’urine dans sa poche. A-t-elle perdu tellement de sang qu’elle ne fabrique plus d’urine ?

Nous réévaluons. Je réalise que sa vessie s’est élargie et qu’elle ne draine rien. Elle avance en direction de mon champ opératoire ce qui est à la fois ennuyeux et dangereux. Néanmoins, le fait qu’elle soit pleine signifie qu’elle produit de l’urine, ce qui est un signe physiologique positif (quand les gens perdent trop de sang, ils arrêtent de produire de l’urine). Nous essayons de vider le cathéter, en espérant qu’il va commencer à drainer, mais il ne fonctionne pas. Je décide de drainer la vessie en la piquant avec une minuscule aiguille et en tirant l’urine dans une grande seringue mais le procédé va beaucoup trop lentement et elle saigne. Nous sommes au moins en mesure de distinguer que son urine est réellement bleue.

Je décide de poursuivre l’intervention aussi prudemment que possible : il est grand temps que je retire l’utérus. Au moins, le fait que sa vessie soit gonflée me permet de mieux voir où elle est et de l’éviter. Je la repousse vers le bas et je la bloque avec un rétracteur.

Mais où sont ses uretères ? Il s’agit de la partie la plus dangereuse car ils sont difficiles à identifier et si proches du col, particulièrement pendant la grossesse, quand tout est enflé et élargi. Finalement, je décide de clamper et de sectionner ce que je vois – retirer l’utérus, mais laisser le col (et je l’espère les uretères). Alors que je clampe, la peur de sectionner ses uretères me donne des palpitations. Mais si je passe encore une heure à les chercher, elle va perdre trop de sang et elle n’aura plus besoin de ses uretères du tout. Je me rappelle que le mieux est l’ennemi du bien, et je fonce. Après quelques clamps et incisions, son utérus est retiré et enlevé du champ opératoire.

Je suture la souche du col et j’élimine tous les saignements. Nous versons du sérum  stérile dans l’abdomen pour nettoyer tout résidu de sang et chercher des saignements non identifiés. J’ausculte ses ovaires et ses trompes. Ils sont intacts et ne saignent pas. Je n’arrive pas à trouver ses uretères mais avec l’utérus sorti je peux mieux voir son bassin : l’emplacement probable des uretères est bien plus profond que là où j’ai effectué mes incisions, et repousser la vessie les a sans doute éloignés. Cela me soulage en partie, même si je serais rassurée si je pouvais réellement les apercevoir. Mais le mieux est toujours l’ennemi du bien. Et nous refermons l’abdomen.

Au final, elle a perdu trois litres de sang. Aux États-Unis, elle recevrait en retour 4-6 unités de sang, sinon plus, ainsi que beaucoup de fluide. Ici, elle a reçu 1 unité de sang (donnée par son mari, qui heureusement était compatible), 8 litres de fluide et 2 litres de colloïde. Je suis très reconnaissante à Val, qui s’est avérée une anesthésiste calme et compétente. Avoir quelqu’un de si habile à maintenir la patiente en vie facilite énormément le travail de chirurgie.

Nous amenons la patiente en salle de réanimation, et Val reste avec elle pendant que je vais préparer un lit et m’entretenir avec la famille. Son mari est là, ainsi que trois femmes qui veillent. Je serre la main du mari et je lui annonce que grâce à son don du sang, il a sauvé la vie de sa femme. Je demande aux trois femmes d’aller faire tester leur compatibilité mais elles répondent confusément. Elles ne sont pas de la famille proche et ne veulent pas y aller. Les infirmières ont déjà essayé à de multiples reprises de leur parler pendant l’intervention chirurgicale et elles n’ont pas cessé de refuser. Je dis à son mari qu’il doit aller au village à l’aube et faire venir d’autres membres de la famille pour faire tester leur compatibilité. Son épouse a perdu beaucoup de sang, et elle va sans doute en avoir besoin. L’hôpital n’a pas de sang à lui donner.

Je lui explique également la rupture utérine et l’hystérectomie. Je lui annonce qu’ils ne pourront plus avoir d’enfants. « Tant qu’elle est en vie », me répond-il.

Je retourne en salle de réanimation pour remplacer Val, qui va nettoyer la zone d’anesthésie. La patiente est très endormie alors je surveille ses signes vitaux. Au bout d’un moment, Val revient et nous nous asseyons toutes les deux en attendant que la patiente se réveille. Nous discutons de la peur que nous avons eue.

- « Tu es formidable. Je suis impressionnée par le calme dont tu as fait preuve ! », dis-je à Val.
- « Moi ? J’étais terrifiée. J’ai trouvé que toi, tu étais calme », me répond-elle, et nous rions toutes deux de notre terreur mutuelle et de notre aptitude à la masquer.

Soudain, sans bruit, la patiente se réveille. Ses yeux sont grand ouverts, elle nous regarde.

- « Bonjour », lui dit Val toute surprise.
- « Arem ? » Je lui demande si elle souffre.

La patiente répond très calmement en Dinka. Nous appelons l’assistant du bloc pour qu’il traduise. La patiente répète ce qu’elle a dit, mais si doucement que nous ne pouvons pas l’entendre. Elle doit répéter deux fois. Enfin, elle parle plus fort, et il traduit.

- « Elle dit : j’étais en train de mourir et mes enfants allaient être tout seuls mais maintenant je suis en vie. »

Alors que nous avons si bien caché notre angoisse, Val et moi, nous nous regardons avec des larmes dans les yeux.

Nous bougeons le brancard vers la bonne unité. Il est 5 heures du matin mais soudain le service tout entier est éveillé, intrigué par notre toute nouvelle patiente.

- « Que penses-tu de son taux d’hémoglobine ? », me demande Val.

C’est difficile à dire. Elle a perdu tellement de sang. Nous convenons qu’elle a perdu au moins 3 litres, et que le corps d’une femme enceinte ne doit contenir que 5 à 6 litres de sang. Nous n’avions qu’une seule unité à transfuser ce qui veut dire que la plupart du sang qu’elle a dans le corps est composée de fluide, sans globules rouges. J’ausculte sa conjonctive – la zone à l’intérieur de la paupière inférieure – qui devient très pâle quand quelqu’un souffre d’anémie. Je prends son pouls, il est élevé mais pas tant que ça.

- « 4.0, je pense. » Val est dubitative.
- « Je ne suis pas sûre. Je pense que c’est moins. » Elle peut très bien avoir raison – mes prévisions sont optimistes. Elle pourrait tout aussi bien être aussi faible que 2.0 et, dans ce cas, qu’allons-nous faire ? Il n’y a pas de sang.

L’infirmier apporte la machine qui vérifie instantanément le taux d’hémoglobine. Il pique le doigt mais les mains de la patiente sont si endurcies par ses tâches quotidiennes (creuser, planter, porter de l’eau, cueillir, moudre le grain…) qu’il peut à peine récupérer une goutte. Il doit la piquer à trois reprises pour trouver un endroit qui saigne. La machine bipe quand le résultat s’affiche : 4.0.

Val et moi nous rions et nous nous tapons dans les mains en découvrant ce formidable résultat. J’imagine que tous ceux qui nous observent n’ont aucune idée des causes de notre joie. De même, elles seraient bien difficiles à expliquer de retour à la maison. Dans tous les cas, un taux d’hémoglobine de 4.0 est dangereux pour les fonctions vitales, mais quand quelqu’un s’est vidé d’au moins les 3/5 de son sang, et que vous n’avez plus rien à lui donner, c’est un véritable miracle !

Val et moi nous quittons l’hôpital peu après 5h. Nous sommes complètement vidées. Non seulement nous sommes restées debout toute la nuit mais l’extrême attention requise pour opérer cette patiente très mal en point nous a complètement épuisées.

Dans les jours qui suivent, la patiente se rétablit étonnamment bien. Elle dit se sentir faible mais elle est en mesure de s’asseoir sur son lit et de marcher très rapidement. Dès le deuxième jour post-opération, elle nous demande si nous lui avons retiré l’utérus. Avec le traducteur, nous nous regardons nerveusement car nous lui avons déjà expliqué à deux reprises l’ablation de son utérus et qu’elle ne peut plus avoir d’enfant. Est-elle dans le déni ? Est-ce qu’elle n’a pas compris ? Je réexplique longuement la situation, y compris la rupture utérine, l’hémorragie, et le besoin de retirer son utérus et les implications pour sa fécondité. J’espère qu’elle est en mesure d’absorber cette information et j’attends la traduction de sa réponse.

- « Elle comprend, me confirme le traducteur. Elle se souvient que vous lui avez déjà annoncé mais elle voulait une confirmation. Elle a deux garçons, et c’est assez. »
- « Dites-lui de se concentrer sur les deux enfants qui lui restent, de s’occuper d’eux et de faire en sorte qu’ils bénéficient d’une éducation, je réponds. Deux fils éduqués iront très loin dans ce nouveau pays qu’est le Soudan du Sud, si avide de progrès. »

La patiente répond :
- « Elle prendra bien soin d’eux », me dit le traducteur. Et la patiente prend ma main et esquisse un faible sourire.

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Yin a mat po ? (Êtes-vous heureuse ?)

Multipare, et pourtant sans enfant. La femme que nous accueillons a déjà connu deux grossesses, et à chaque fois l’enfant était mort-né. Lors du premier accouchement, les contractions avaient duré des jours, et le bébé était décédé pendant le travail, mais avait été expulsé par le vagin. La deuxième fois, elle avait poussé, poussé, mais le bébé n’était pas sorti. Une césarienne n’avait pu empêcher la mort du fœtus.

J’essaie d’imaginer ce qu’elle éprouve. Aux États-Unis, la mort d’un enfant à la naissance, à terme, est un événement considérable, choquant. Le respect de l’intimité est primordial. Un signe discret placé sur la porte de la patiente prévient le personnel de ne pas entrer sans raison impérieuse. On choisit une infirmière compatissante, à même de réconforter la malheureuse. Un traitement antalgique puissant est proposé, car la douleur ne peut qu’amplifier le chagrin. Et cette femme portera ce deuil toute sa vie.

Au Soudan du Sud, il est rare qu’une femme n’ait pas perdu au moins un enfant. Ils meurent à la naissance, ou plus tard, emportés par la malnutrition, le paludisme, une infection, une maladie inexpliquée… J’ai vu des femmes qui avaient mis au monde 7 enfants pour en voir mourir 3, ou n’avaient qu’un seul enfant en vie après 4 accouchements. Quand une femme se présente dans notre service, on lui pose systématiquement deux questions : d’abord, « combien avez-vous eu d’enfants ? », puis : « et combien sont vivants ? »

Peut-être qu’ici cela fait partie de la vie, mais on ne peut pas en conclure que ces femmes souffrent moins que les occidentales. Je ne peux pas parler en leur nom, ni savoir ce qu’elles ressentent, si elles ont des attentes différentes ou une façon plus efficace que la nôtre de surmonter le chagrin. Mais selon moi, un deuil est un deuil, et qu’on le reconnaisse ou qu’on l’enfouisse, il est là pour toujours. Seule diffère la manière de faire son deuil.

J’ai remarqué qu’il existe ici une forte proportion de maladies psychosomatiques. Étant donné la résistance de ces femmes, on pourrait s’attendre à ne pas rencontrer beaucoup de problèmes médicaux non urgents, à ce que les gens ne viennent à  l’hôpital que pour de très sérieuses raisons. Pourtant, alors que je ne suis ici que depuis quelques semaines, j’ai vu 4 ou 5 cas d’ « hystérie » – des femmes qui s’effondrent complètement et ne répondent même plus à une douleur aiguë (friction du sternum, pincement, etc.), et qui, une fois sorties de cet état, évoquent toujours des histoires anciennes de drames familiaux, d’expériences traumatisantes et de tristesse. D’autres femmes présentent une douleur généralisée dans tout le corps (total body dolor, un terme que j’ai appris dans le Bronx), sans cause ni syndromes apparents. Souvent, elles reconnaissent parfaitement qu’elles traversent de grandes difficultés émotionnelles, et que cela pourrait avoir un lien. Elles font preuve d’une conscience d’elles-mêmes qui me surprend. Souvent, je leur donne du paracétamol ou de l’ibuprofène et, selon la gravité de leur état émotionnel, un léger sédatif, puis je les laisse se reposer à l’hôpital pendant un jour ou deux pour SAS (soins attentionnés et sollicitude). Tout le monde a besoin d’un coup de pouce, de temps en temps.

Je pense donc que la mort de leur bébé affecte ces femmes d’une manière ou d’une autre. Elles sont extrêmement stoïques. Je n’ai jamais vu une femme qui venait de perdre son bébé (et j’en ai déjà vu beaucoup) réagir par des pleurs, ni même par une expression faciale indiquant la tristesse. Je trouve ça stupéfiant, parce qu’à leur place je serais inconsolable, et manifesterais bruyamment mes émotions. En raison d’un mystérieux facteur culturel, je suppose, les émotions ne semblent pas s’exprimer sur le visage.

Nous examinons la femme qui a perdu deux enfants en couches, et constatons que son bassin ne permettra à aucun bébé de sortir vivant. Il lui faudrait une césarienne. Hormis le fait que ce sera sa deuxième césarienne, et qu’elle aura besoin d’une intervention similaire pour tous ses futurs accouchements, elle a au moins de bonnes chances d’accoucher enfin d’un enfant vivant.

Pendant l’opération chirurgicale, je me félicite d’avoir opté pour la césarienne. Son bassin est étroit, comme celui de la plupart des femmes du pays, et j’ai même du mal à y introduire la main pour dégager la tête du bébé. Celui-ci crie tout de suite ; c’est une fille. Je clampe deux fois le cordon, et je confie le nouveau-né à l’infirmier qui attend. Il le nettoie, l’examine et l’enveloppe dans une serviette. Katie, la sage-femme australienne, approche le bébé du visage de sa mère pour le lui montrer pendant que nous terminons l’intervention. La mère n’affiche aucune expression, mais des larmes coulent sur son visage quand elle découvre son enfant en bonne santé.

A la fin de l’opération, tandis que nous enlevons les champs chirurgicaux, j’essaie les quelques mots de dinka que je connais pour échanger avec la patiente.

- « Yin a pwal ? » (Vous allez bien ?)
Elle hoche une fois la tête. Aucune expression.
- « Meth a pwal ? » (Le bébé va bien ?)
Elle hoche une fois la tête. Aucune expression.
Je me tourne vers l’infirmier pour qu’il lui demande si elle est heureuse.
- « Yin a mat po ? » traduit-il.
Elle répond en dinka.
« Elle est heureuse, » relaye l’interprète. Le visage de la femme reste impassible.

Je la crois sur parole. Parfois j’ai du mal à accepter l’absence de réaction émotionnelle chez les patients. Je comprends que je suis conditionnée par ma propre culture, et même habituée à la culture ougandaise, que je connais mieux – dans les deux cas, le sourire est souvent un réflexe social. Quand vous croisez le regard de quelqu’un, vous souriez instinctivement.

Ici je trouve les contacts plus difficiles, les gens vous regardent dans les yeux, mais pas un muscle ne frémit sur leur visage, et ils ne se sentent pas obligés de manifester quoi que ce soit en retour. J’essaie de réfléchir à la question : quel est le sens de cette attitude ? Quels en sont les prolongements ? Mes collaborateurs sud-soudanais font preuve de chaleur et de gentillesse, avec force sourires et poignées de main. Quelquefois un étranger répond à un regard par un sourire, mais c’est rare. A l’évidence, le sourire ne figure pas au répertoire des codes culturels locaux. Mais je continue de m’étonner, face à une patiente que l’on vient d’opérer, avec une heureuse issue tellement désirée. Elles ne sont nullement obligées de sourire, pourtant j’ai du mal à comprendre qu’en un moment pareil une femme puisse réprimer ce réflexe. J’ai appris à ne pas le guetter, ce sourire, et à ne pas me formaliser de son absence, mais une telle impassibilité ne cesse de me fasciner.

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Une complication après l’autre : le défi d’accoucher au Soudan du Sud

Nous sommes mardi, mon premier jour de travail sur la mission d’Aweil. La gynéco-obs que je remplace est encore là, elle s’occupe aujourd’hui de l’hôpital tandis que je recueille des infos auprès de différentes personnes. Katie, la sage-femme arrivée avec moi, est à mes côtés pendant un briefing avec le chef de mission : une version abrégée de 200 ans d’histoire soudanaise. Vers la fin de la réunion, nous recevons un message de l’opérateur radio, la maternité nous cherche.

Quand nous arrivons au bloc opératoire, la patiente est sous anesthésie, et la gynéco que je relaie essaye un accouchement par voie basse. La parturiente a 18 ans, c’est une grossesse à terme et le bébé est déjà mort. Elle est en travail depuis 4 jours. Si le fœtus n’a toujours pas été expulsé, nous pouvons supposer qu’il sera difficile maintenant de l’extraire.

Nous tentons la ventouse Kiwi. Je l’utilise volontiers pour les accouchements normaux, car elle est facile d’emploi et n’exerce pas trop de pression sur la tête fœtale ; si l’on applique trop de puissance, la cupule se décolle automatiquement. C’est comme une sécurité. Si cela se produit plusieurs fois, il est temps de faire une césarienne. Mais dans le cas présent, on ne risque pas de trop forcer, le bébé est déjà mort. Et la ventouse se décolle à plusieurs reprises.

Nous essayons ensuite le forceps, des pinces en métal placées de chaque côté de la tête de l’enfant pour le tirer et l’extraire. Mais la tête est tellement coincée à l’intérieur du bassin que nous n’arrivons même pas à placer le forceps, malgré nos tentatives répétées. Nous passons alors à un système d’aspiration plus puissant, un appareil doté d’une large ventouse en silicone et d’un mécanisme externe d’aspiration manuelle. Il semble beaucoup plus efficace que le Kiwi. Nous tirons encore et encore. La manœuvre s’avère longue et pénible. L’autre gynécologue tire sur la ventouse pendant que je repousse le bassin de la patiente pour l’empêcher de tomber de la table. Ma consœur y met toutes ses forces. Finalement, nous parvenons à sortir le fœtus.

La patiente étant restée très longtemps en travail, elle risque de développer une nécrose des tissus et une fistule obstétricale. Vu d’en bas, son utérus occupe une place anormale, très haut dans l’abdomen, près de l’ombilic. C’est sans doute parce que le corps du bébé reposait essentiellement dans son vagin, et non dans son col ou dans son utérus, ce qui a distendu les tissus des parties basses. Nous l’examinons au spéculum, le col paraît relativement normal, quoique très large et relâché. Elle ne saigne pas. C’est terminé.

L’anesthésiste nous signale que la patiente présentait une septicémie à son arrivée. Autrement dit, du fait de son travail prolongé, elle avait déjà développé une infection utérine qui était ensuite passée dans son sang, entraînant des modifications physiologiques comme une baisse de tension et une élévation du rythme cardiaque – signes d’une infection massive et généralisée. L’anesthésiste a dû lui administrer de la dopamine pour remonter sa tension pendant l’opération. Elle n’est pas encore tirée d’affaire ; il lui faudra de puissants antibiotiques, des soins attentifs et beaucoup de chance pour s’en sortir.

Nous l’hospitalisons, et nous surveillons l’évolution de son état tout au long de la journée. Elle se stabilise. Elle a de la fièvre, mais nous lui donnons des antibiotiques et du paracétamol. Elle est faible, cependant elle peut parler et sa famille s’occupe bien d’elle.

Le lendemain, son état ne semble pas vraiment s’être amélioré. Nous traitons l’infection et elle est sous perfusion hydratante, mais sa saturation en oxygène est basse, à 91% (elle devrait être de 95% ou plus). Ce signe clinique, associé à une tension basse et une tachycardie (élévation du rythme cardiaque), me font craindre une décompensation. Nous la mettons sous oxygène en continu. Je demande conseil à l’anesthésiste, qui me donne un flacon de dopamine et m’explique comment l’administrer. L’idée est d’augmenter artificiellement la tension de la patiente afin de maintenir le fonctionnement de ses organes jusqu’à ce que son état s’améliore. L’infirmier calcule consciencieusement le nombre de gouttes par minute, car le dosage de la dopamine exige une grande précision. Peu après le début de ce traitement, la tension de la patiente remonte. Après le déjeuner, nous prévoyons de la réévaluer et peut-être de diminuer progressivement la dose de dopamine.

Dans l’après-midi, son état empire. Elle a le ventre gonflé et se plaint de douleurs abdominales. Elle halète et semble mal en point. Sa saturation en oxygène se dégrade. La septicémie a probablement causé une insuffisance pulmonaire, appelée syndrome de détresse respiratoire aiguë, ou SDRA. Sa tension artérielle est normalisée grâce à la dopamine, mais dès que nous diminuons la dose, la tension chute rapidement.

L’anesthésiste arrive pendant que j’examine la jeune femme, et nous convenons que ses intestins ne doivent pas bien fonctionner non plus à cause de l’infection, et qu’elle a besoin d’une sonde naso-gastrique (NG). La sonde s’introduit par le nez, descend dans l’œsophage puis dans l’estomac. Elle permet de décomprimer l’estomac et les intestins en les vidant par voie haute, puisqu’ils ne s’évacuent pas par voie basse. L’infirmier court chercher une sonde NG, et nous parvenons à la mettre en place à la seconde tentative. Nous aspirons un peu de liquide. Je suis inquiet, je veux un deuxième avis, alors j’appelle le directeur de l’hôpital, qui vient sur-le-champ.

Le directeur de l’hôpital se munit d’une grosse seringue et parvient à aspirer hors de la sonde NG une grande quantité de liquides à l’aspect sinistre. Ce geste permet de décomprimer son estomac, mais ne change rien à sa respiration saccadée, son rythme cardiaque ni sa tension. Le flacon de dopamine est vide, nous devons décider s’il faut continuer ce traitement. Il serait risqué de la laisser toute la nuit sous dopamine sans la surveillance du personnel infirmier. Nous en discutons avec le directeur et l’anesthésiste. Le premier souligne les limites du recours à la dopamine : nous ne disposons pas d’une unité de soins intensifs, or il s’agit d’un produit puissant et dangereux qui, s’il sauve parfois des vies, est trop délicat à manier en l’absence de structures adéquates. Il est parfait en phase aiguë, comme dans les réanimations péri-opératoires, mais cette patiente est sortie du bloc depuis plus de 24 heures et nous ne sommes pas en capacité de fournir les soins intensifs qu’exige l’administration de dopamine. Nous décidons que la patiente requiert une hydratation intraveineuse importante, de l’oxygène et une surveillance régulière.

En fin de journée mercredi, je suis à l’hôpital pour une autre intervention chirurgicale, et je passe voir la jeune femme. Elle a décompensé. Elle est inconsciente. Ses signes vitaux ne se sont pas améliorés. Sa saturation en oxygène est à 83%. Pour une raison inconnue, la machine à oxygène a été éteinte. Je la remets en marche, la saturation remonte à 90%. Personne ne sait qui a débranché le respirateur ni pourquoi. L’infirmier est contrarié à la pensée que d’autres membres du personnel aient pu arrêter la machine. Nous passons le mot à tous ceux que nous croisons : l’appareil ne doit en aucun cas être débranché.

Elle n’est pas fébrile, mais elle souffre à présent des suites de la septicémie – sans doute une défaillance multi-organique, mais nous n’avons pas les tests de laboratoire nécessaires pour le vérifier. On dirait qu’elle a de l’eau dans les poumons. Sa tension est remontée après la réhydratation intraveineuse, mais la septicémie a dû rendre perméables les parois de ses vaisseaux sanguins, permettant ainsi aux liquides de s’écouler dans les « espaces tiers » de son corps – en l’occurrence, les poumons. Je commence à lui donner du furosémide, un diurétique. Nous la redressons en position assise pour éviter que ses poumons ne soient complètement noyés. Après plusieurs doses de furosémide, elle produit une grande quantité d’urine, et sa saturation en oxygène s’améliore nettement. Quelques heures plus tard, ses poumons sont plus secs, bien que sa saturation ne soit pas optimale – elle présente encore une détresse respiratoire aiguë.

Je n’arrive pas à la réveiller. Même après avoir amélioré la saturation en oxygène, lui avoir donné du concentré de glucose et aspiré la sonde NG, elle reste inconsciente. Cela n’augure rien de bon. Sa tension est très erratique. Elle varie en quelques minutes, de très basse à normale puis beaucoup trop élevée. Je ne vois pas ce que je peux faire d’autre. Je me tourne vers l’anesthésiste et le directeur de l’hôpital, qui n’ont pas d’autre suggestion. Nous n’avons à notre disposition que des moyens limités.

Tout au long de la journée du lendemain, je passe régulièrement la voir, seulement pour constater que son état s’aggrave. Sa tension grimpe dans les 150, sa respiration est extrêmement rapide, haletante, saccadée, alors même que la saturation est correcte grâce à l’apport d’oxygène.

Je comprends qu’elle va sans doute mourir. Je commence à préparer sa famille à cette éventualité. J’explique à ses proches, par le truchement d’un infirmier qui parle dinka, que nous faisons tout notre possible, mais que le pronostic n’est pas bon. Ils comprennent. « C’est entre les mains de Dieu, à présent », dit son père. La mère et le père sont tous deux assis sur le lit, tenant chacun une main de leur fille, ils ne la quittent pas des yeux. Ils se sont montrés si dévoués pendant cette épreuve. Quand on leur a demandé de garder de côté la seringue pour la sonde NG, ils l’ont soigneusement enveloppée et cachée dans un coin sous une couverture pour ne pas la perdre. Ils nous aident à contrôler son urine, sa saturation en oxygène, ou à remettre les sondes en place. Ils font preuve d’une tendresse stoïque.

C’est à ce moment-là seulement que je prends conscience de toute l’injustice de la situation. Cette jeune fille n’a que dix-huit ans. Elle donnait naissance à son premier enfant. C’est ce qui est en train de la tuer.

La regarder souffrir ainsi est insoutenable. Bien qu’elle soit inconsciente, elle a l’air tellement mal… Sa respiration est si laborieuse, si encombrée. Sa fièvre grimpe de nouveau, je change ses antibiotiques. Maintenant que ses poumons sont secs, je lui perfuse un peu de liquide. Je n’ai rien d’autre. A chaque fois que je viens à son chevet, je vérifie ses signes vitaux, la saturation en oxygène, puis je secoue la tête et m’éloigne. Je ne vois pas ce que je peux faire de plus. A la fin, j’arrête de contrôler ses paramètres, je me contente de la regarder depuis le pied du lit. Elle va mourir, et je suis impuissante.

Cette nuit-là, je suis au bloc opératoire jusqu’à 2h du matin, puis je passe la voir. Elle est encore vivante, haletante. Ses parents ne dorment pas. Assis sur le lit, ils lui tiennent les mains et la regarde agoniser.

Le lendemain matin, j’apprends qu’elle est morte à 4h du matin. Sa famille était déjà partie et l’avait emmenée quand j’ai pris mon service.

Au Sud Soudan, les femmes ont beaucoup d’enfants, et un accès aux soins très limité. Les parturientes accouchent le plus souvent à la maison, et si les choses tournent mal, elles sont très loin du centre de santé le plus proche. Selon une récente enquête effectuée dans une région voisine isolée, les habitants se trouvent à six heures de route du premier dispensaire. Alors quand le bébé n’arrive pas à sortir, les femmes se contentent d’attendre, dans la douleur. Elles attendent pendant des jours, parce qu’il serait au-dessus de leurs forces de se lever pour aller chercher secours, et que cela ne servirait sans doute à rien. Quatre jours peuvent s’écouler ainsi, et un bébé meurt dans un vagin. Le temps que ces femmes arrivent à trouver de l’aide, elles sont si malades que parfois on ne peut rien pour elles. On essaye quand même, et il arrive, miraculeusement, qu’elles s’en sortent. Ce sont celles qui mourraient si nous n’étions pas là. Et puis il y a celles qui meurent encore, trop nombreuses, qui ne seraient pas mortes si elles avaient accouché dans les pays d’où nous venons.

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Accoucher à la vie, à la mort

Veronica, gynécologue-obstétricienne, est partie pour la première fois en mission avec MSF à Aweil, au Soudan du Sud. Elle a décidé de tenir un blog pour partager ses expériences de terrain.
Dans ce deuxième post, elle décrit un accouchement par le siège qui présente de sérieuses complications…

Katie, la sage-femme australienne, me réveille à 4:30 du matin : “une mère de 5 enfants est arrivée. Le bébé se présente par le siège, et on m’a appelée pour me dire que la femme pousse depuis une heure et n’a toujours pas accouché.

Je suis dans les vapes. Je me redresse, et je réfléchis. J’ai pratiqué plusieurs accouchements par le siège à domicile (l’enfant se présente par les fesses ou les pieds), bien qu’ils soient peu fréquents. Mais celles qui m’ont appris le plus sur ce type d’accouchement, ce sont les sages-femmes avec lesquelles je travaillais en Ouganda, elles le pratiquent couramment. Le plus important dans les accouchements par le siège, c’est la patience. Le bébé met beaucoup plus longtemps à descendre et à sortir qu’avec une présentation céphalique (la tête engagée la première). Peut-être celui-ci est-il simplement lent à descendre. Une femme qui a déjà mis au monde 5 enfants est une bonne candidate pour un accouchement par le siège. Elle a un bassin assez large, à l’évidence, et elle sait pousser. Mais ici les sages-femmes ont moins d’expérience, je décide donc d’aller évaluer la situation, au moins pour les soutenir.

Katie et moi nous préparons en quelques minutes et nous dirigeons vers l’entrée de la maison, où nous réveillons le chauffeur pour qu’il nous conduise à l’hôpital. Nous venons de descendre de la voiture MSF et entrons dans l’hôpital quand la radio se met à grésiller. C’est à peine audible, mais on croit entendre “la tête est sortie, mais il n’est pas expulsé.

La tête est sortie ? Cela n’a pas de sens. Dans un siège, c’est le corps qui devrait sortir en premier. Je me dis qu’ils se sont trompés en nous annonçant le mode de présentation, qu’il s’agissait d’une présentation céphalique depuis le début, mais ils parlent maintenant d’une dystocie des épaules. La dystocie des épaules est très dangereuse, parce que la tête est dehors, mais pas le corps, et le cordon se retrouve souvent écrasé le long du corps. L’enfant peut mourir rapidement, ou subir des lésions pendant l’extraction. Nous pressons le pas vers la maternité.

En arrivant, nous trouvons la patiente étendue sur une table d’accouchement, et le corps du nouveau-né sortant de son vagin, en position ventrale. La tête est encore à l’intérieur. La sage-femme sud soudanaise essaye de dégager la tête. C’est encore pire que ce que j’avais imaginé.

L’enclavement de la tête est l’une des situations les plus angoissantes que l’on puisse rencontrer. L’enfant est sorti en siège, mais soit le col n’était pas assez dilaté, soit la tête est trop grosse, et elle ne peut pas sortir. Katie et moi nous précipitons au chevet de la patiente et enfilons des gants à la hâte. Elle essaye d’abord de dégager la tête, elle n’y arrive pas. J’essaye à mon tour. La tête est très grosse, et complètement coincée. Le « truc » dans un accouchement par le siège consiste à fléchir la tête, car une tête en extension a du mal à sortir. Pour fléchir la tête, il faut trouver le visage du bébé, et appuyer sur les joues ou sur la bouche/le menton afin d’incliner la tête. Mais je n’arrive pas à trouver le visage du bébé. Mes doigts cherchent mais c’est très difficile. Est-ce une oreille ? Est-ce le cordon ? D’après la position du corps, le visage devrait être tourné vers le bas, et il y a beaucoup de place dans la cavité postérieure, mais je ne le trouve pas. Mes doigts palpent tandis que j’essaie de le faire sortir. Je parviens à mettre ma main sur la tête du bébé en l’entourant, mais elle reste coincée.

Je demande les forceps. Katie doit courir au bloc pour les trouver. Pendant ce temps je poursuis mes efforts. Je remarque aussi que le corps est très mou, et je ne sens pas de pouls dans le cordon. L’enfant est-il déjà mort ? Je l’ignore, mais je dois considérer qu’il est en vie. Katie revient, et j’essaie de placer les forceps. J’y arrive sur un côté, mais pas sur l’autre. La partie antérieure est très, très serrée.

C’est à ce moment-là que je me mets à jurer. Ça m’aide dans les situations d’urgence, c’est pour moi un moyen d’exprimer la difficulté de la tâche, mais aussi de rester concentrée. Putain de merde, c’est dur.

Katie prend le relais. Je regarde mes bras, je m’aperçois qu’ils sont couverts de sang. Je regarde aussi le bébé, et je sais qu’il est mort. J’interroge les infirmières, elles me confirment le décès. Je conseille à Katie d’y aller doucement, et de penser aux accidents d’exposition au sang, maintenant que l’urgence est passée. Nous devons extraire l’enfant, mais il n’y a aucune chance de le sauver, on peut donc prendre notre temps.

Je nettoie le sang de mes bras tandis que Katie s’efforce de sortir la tête. La mère est affalée sur cette table d’accouchement, meurtrie et épuisée par nos tentatives pour extraire de son vagin la tête de l’enfant. Katie a la bonne idée de retourner la patiente et de la mettre en appui sur les mains et les genoux. Pendant ce temps, j’enfile des gants gynécologiques, qui remontent au-dessus du coude, afin d’éviter d’être de nouveau aspergée de sang. Je troque aussi mes baskets pour des sabots en plastique, et j’invite Katie à en faire autant. La parturiente était à quatre pattes, mais elle est maintenant couchée sur le ventre, elle n’en peut plus. Ce n’est pas une bonne position. Nous l’obligeons à se redresser, et Katie continue de tirer. Nous craignons tous les deux de décapiter l’enfant, et nous savons qu’il faudra aller au bloc pour une extraction chirurgicale de la tête. Il y a là-bas un instrument spécial qui permet d’extraire la tête d’un fœtus mort. Pouah.

Alors que j’enfile les gants gynécologiques, Katie libère soudain la tête. Le sang gicle aussitôt, nous éclabousse tous les deux. Malgré nos tabliers en plastique, nos chemises sont maculées, et Katie a du sang sur le front. Je l’envoie se laver et je commence à extraire le placenta.

Après l’extraction du placenta, la femme a une petite hémorragie, mais nous lui faisons très vite un massage et l’utérus redevient tonique. Nous la repositionnons sur le dos, la lavons et la laissons se reposer. L’enfant pèse 3,56 kg. Pas très gros pour les Etats-Unis, mais exceptionnel pour le Sud Soudan. Katie propose à la femme de prendre son bébé dans les bras, elle accepte. Elle serre l’enfant contre elle comme s’il était vivant, le visage impassible. Son mari est auprès d’elle et la réconforte.

Nous sommes toutes les deux un peu sonnées. Merde. L’expérience a été tellement traumatisante, et si pathétique, que nous accusons le coup. Nous ressentons pleinement la tristesse de la situation, et notre déception de n’avoir pas pu sauver l’enfant, mais ces émotions sont trop fortes pour l’instant. Au lieu de nous laisser submerger, nous ne pouvons nous empêcher de rire face à l’absurdité de la situation. Nous rions des éclaboussures qui ensanglantent nos chemises, on dirait qu’on nous a tiré dessus. Le personnel de la  maternité est également sous le choc. Le maïeuticien nous remercie d’être venues si vite. “Pas assez vite. Le bébé est mort”, dis-je. Mais il répond “Si, vous êtes venus très, très vite.”

Dans la voiture, sur le chemin du retour, je demande à Katie comment elle a fini par dégager la tête. “Je n’en ai aucune idée,” avoue-t-elle, et nous éclatons de rire.

J’avais lu plusieurs ouvrages sur l’enclavement de la tête, et j’en avais longuement discuté la théorie, mais je n’en avais jamais vu, en partie parce qu’on pratique rarement les accouchements par le siège aux Etats-Unis. Et je comprends à présent pourquoi. Cette femme était la candidate idéale pour un accouchement par le siège. Elle présentait un bassin de multipare, un déclenchement du travail spontané et un bébé certes assez fort mais pas extrêmement gros. Et pourtant, l’issue n’aurait pas pu être pire. Une complication traumatisante, horrible, au cours de laquelle son bébé est mort entre ses jambes, la tête coincée dans son vagin.

Les femmes du Sud Soudan sont tellement stoïques ; il est difficile de savoir ce qu’elles ressentent, en bien ou en mal. Cette femme a tenu dans ses bras son bébé mort sans dire un mot, mais elle l’a serré fort, et longuement. Elle restera marquée à vie par cette expérience, sans aucun doute. J’espère ne plus jamais revoir une telle complication.

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Un sang si précieux

Veronica, gynécologue-obstétricienne, est partie pour la première fois en mission avec MSF à Aweil, au Soudan du Sud. Elle a décidé de tenir un blog pour partager ses expériences de terrain.
Dans ce premier post, elle parle du cas d’une patiente arrivée à la maternité d’Aweil dans un état critique.

La patiente a été envoyée par un service de l’hôpital qui dépend du ministère de la santé (Ministry of Health, MOH). MSF gère la maternité, les services de pédiatrie et le centre d’alimentation thérapeutique. Le reste de l’hôpital est sous la direction du MOH.

Nous ne savons pas vraiment pourquoi on nous l’a adressée, mais une note recommande de surveiller son taux d’hémoglobine. La sage-femme l’a vérifié et il est extrêmement bas à 4,4 g/dl. Si j’avais une hémoglobine aussi basse, je serais probablement morte, mais ici les gens sont  souvent si anémiques qu’ils y sont physiologiquement mieux adaptés, et peuvent tolérer des taux très faibles. Néanmoins, elle est symptomatique. La femme souffre visiblement de tachypnée (respiration rapide), de tachycardie (rythme cardiaque élevé), elle a l’air faible et très mal en point.

Nous hésitons quant à la conduite à suivre. Elle est pathologique, mais nous ne prenons en charge que les femmes enceintes. Si elle n’est pas enceinte, c’est le MOH qui devrait s’occuper d’elle. Nous apprenons qu’elle a déjà reçu une poche de sang – à son arrivée elle avait une hémoglobine à 2,9 g/dl. Ciel. Mais alors pourquoi nous l’ont-ils envoyée ? Elle est arrivée avec un bout de papier, manifestement une lettre de recommandation, mais le mot est en arabe.

Nous décidons d’effectuer un test de grossesse, et s’il est négatif, nous la renverrons. Le test est positif.  Nous lui donnons un lit, et la directrice de la maternité (qui est sage-femme) l’examine pendant que je vois d’autres patientes. Elle me demande de venir voir son échographie. Elle me montre l’utérus, il a l’air vide. Elle déplace la sonde échographique vers la droite, et soudain une grossesse apparaît très clairement – en dehors de l’utérus. La patiente présente une grossesse extra-utérine. Cela pourrait expliquer l’anémie. Si la trompe s’était rompue et s’il y avait eu hémorragie dans son abdomen, elle serait extrêmement anémique, mais nous ne voyons aucun liquide libre dans son abdomen, et elle n’a pas de douleurs abdominales. Elle en a eu il y a 2 jours, nous dit-elle. Bizarre.

Mais nous avons un problème. La patiente a besoin d’une intervention afin de retirer l’embryon mal placé, mais elle est si anémique que nous ne sommes pas sûrs qu’elle supporte l’opération. Il faut la transfuser avant de pouvoir l’opérer, mais deux questions se posent. D’abord, si nous la transfusons, le sang que nous lui donnons va-t-il s’écouler dans son abdomen ? Et deuxièmement, y a-t-il du sang pour elle à la banque du sang ?

Nous contactons la banque du sang. Il y en a une toute petite quantité (une poche à usage pédiatrique) dans son groupe sanguin, ainsi qu’une poche disponible de O positif, qu’elle peut également recevoir, et une poche d’un autre groupe incompatible. Nous voici confrontés à un dilemme : nous pouvons utiliser la poche de sang O positif, mais ce sang est très précieux car on peut le donner à presque tous les patients quel que soit leur groupe sanguin (sauf à ceux qui ont un rhésus négatif). Si nous lui transfusons cette poche, la prochaine personne qui se présentera en état critique mourra. Notre patiente est assurément très mal et a besoin de sang, mais à quel point exactement en a-t-elle besoin ? Est-il envisageable qu’elle supporte l’opération sans apport de sang ? Elle pourrait ne pas en perdre tant que ça pendant l’opération. Et elle est jeune, donc son cœur est solide. Se pourrait-il que quelqu’un d’autre ait davantage besoin qu’elle de ce sang ?

La question ne se poserait jamais aux Etats-Unis. Si quelqu’un a besoin de sang, on lui en trouve. Le sang est une ressource précieuse, mais c’est une ressource disponible. Un autre problème se pose au Soudan du Sud : certaines croyances culturelles relatives au sang en rendent le don presque impossible. A l’occasion, nous avons réussi à convaincre des gens de donner leur sang pour un membre de leur famille gravement malade, mais personne ne le ferait pour des étrangers, et même pour un proche, ce n’est pas gagné. Beaucoup de femmes enceintes anémiques ont dû attendre des semaines dans le service faute de trouver un parent qui accepte de donner son sang ou le puisse.

Nous expliquons aux proches de la patiente qu’elle a besoin d’une opération, et de sang. Ils consentent immédiatement à l’opération – “tout ce qui est nécessaire pour lui sauver la vie,” approuve son mari. Nous l’envoyons avec sa belle-mère à la banque du sang pour voir s’ils sont compatibles. La réponse est non.

Nous soumettons le problème à la directrice de l’hôpital. Devons-nous lui donner cette précieuse poche de sang O positif ? Et si oui, quel est le meilleur moment pour obtenir l’effet maximum ? Deux heures avant l’opération ? Immédiatement après ? Pendant ?

Nous pesons le pour et le contre. La directrice de l’hôpital avance un argument convaincant. Elle nous conseille de ne pas nous inquiéter au sujet de patients hypothétiques. Si cette femme a besoin de ce sang, il faut le lui donner. Ils se débrouilleront pour trouver à la hâte des donneurs quelque part, et essaieront de la persuader de faire venir d’autres parents susceptibles d’être compatibles, mais nous devrions lui donner ce sang, parce qu’elle est ici maintenant et qu’elle en a besoin. “Si une autre patiente arrive et meurt, tant pis, ici c’est comme ça,” décrète la directrice de l’hôpital. Elle a raison. Nous ne pouvons pas refuser du sang à un vrai patient malade au bénéfice d’un hypothétique patient plus malade encore.

De retour au chevet de la patiente, nous apprenons que son frère est arrivé, et qu’on l’a envoyé à la banque du sang pour une évaluation. Elle peut recevoir son groupe sanguin, c’est une chance. Il a donné 450cc de sang. Je lui serre la main, et lui dit qu’il a sauvé la vie de sa soeur.

Nous décidons d’accrocher la poche dans le bloc opératoire, juste avant l’intervention. Ainsi, au cas où la rupture se produise avant que j’atteigne le siège de la grossesse ectopique, elle n’aura pas le temps de perdre un trop gros volume de sang transfusé.

Quand je lui ouvre l’abdomen, j’y trouve environ 800 cc de vieux sang liquide. Il semble que la rupture ait eu lieu, sans doute lorsqu’elle a ressenti des douleurs, et nous n’avons simplement pas vu le liquide à l’échographie, pour une raison quelconque. J’aspire le sang, et dégage la trompe droite, épaissie par la grossesse tubulaire. La paroi de la trompe est rompue sur un côté, avec un peu de sang coagulé autour. C’est le site de la rupture.

Je procède à l’ablation de la trompe. La patiente ne perd pas beaucoup de sang pendant l’opération. J’examine sa trompe gauche – pas terrible, un peu cicatricielle, un peu dilatée. Elle a dû avoir une infection qui a provoqué une maladie inflammatoire pelvienne, entraînant une induration tubulaire et piégeant l’embryon dans sa trompe droite. Je laisse les deux ovaires et sa trompe gauche en place, et j’espère pour elle qu’elle pourra de nouveau être enceinte. (Elle a trois enfants, mais m’a dit en vouloir d’autres).

Nous demandons un dosage post-opératoire d’hémoglobine, qui s’avère être de 6,0 g/dl. Nous nous réjouissons, sachant cette femme bien moins anémiée qu’à son arrivée.

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