“Hoffentlich kann ich mein Versprechen halten”

Der Weg ist zu Ende. Ab hier kommen nur noch Felder und irgendwann der Fluss Amudarja. Gespeist aus den Gletschern des Pamir versorgt er über tausende Kilometer eigentlich karge Landstriche mit Wasser. Hinter dem Fluss kommt Afghanistan. Ein einsames Schild warnt vor Landminen. Wir sind seit dem Vortag unterwegs im Süden des Landes, besuchen unsere Patienten, deren Ärzte und Krankenschwestern, und bringen die monatlich Ration Medikamente.
Die beiden Schwestern, die wir heute besuchen, sind seit etwa einem halben Jahr in Behandlung. Sie sind inzwischen volljährig, zu Beginn der Therapie war eine von beiden noch keine 18 Jahre alt. Wir behandeln beide, da wir immer die ganze Familie behandeln, falls die Angehörigen sonst keine Therapie bekämen. Die ersten paar Monate haben sie in Machiton, einem Krankenhaus in der Nähe von Duschanbe verbracht. Weit weg von ihrer Familie. Besonders die Ältere von beiden hat mir bei jedem Besuch mit sehr deutlichen Worten gesagt, wie wenig sie davon hält, im Krankenhaus zu sein. Verstehen kann ich sie gut. Das Haus der Familie ist idyllisch an einem kleinen Fluss gelegen und der Garten voller Obst und Gemüse.

Idylle im Süden des Landes an der Grenze zu Afghanistan. Copyright Foto: Christoph Höhn

Idylle im Süden des Landes an der Grenze zu Afghanistan. Copyright Foto: Christoph Höhn


Seit fast zwei Monaten sind die Schwestern zurück. Es geht ihnen deutlich besser. Sie scheinen sich sogar fast ein bisschen zu freuen, mich zu sehen.

Bereits seit einem halben Jahr sind die beiden Schwestern wegen ihrer multiresistenten Tuberkulose in Behandhlung. Copyright Foto: Christoph Höhn

Bereits seit einem halben Jahr sind die beiden Schwestern wegen ihrer multiresistenten Tuberkulose in Behandhlung. Copyright Foto: Christoph Höhn


Beide leiden etwas unter den Nebenwirkungen der Medikamente. Vor allem Übelkeit und Erbrechen sind immer wieder ein Problem. Im letzten Monat hat eine von beiden an drei Tagen die Tabletten nicht eingenommen – eigentlich sollten die Nebenwirkungen nach so vielen Monaten gar kein Problem mehr sein. Während ich mit der lokalen Krankenschwester über die verschiedenen Medikamente gegen Nebenwirkungen spreche, übt Terry, unsere Psychologin im Team, mit beiden Schwestern Entspannungstechniken.

Tägliche Injektionen gehörten bislang zur Behandlung - jetzt besteht die Hoffnung, dass sie abgesetzt werden können. Copyright Foto: Christoph Höhn

Tägliche Injektionen gehörten bislang zur Behandlung - jetzt besteht die Hoffnung, dass sie abgesetzt werden können. Copyright Foto: Christoph Höhn

Als ich den beiden erzähle, dass wir ihre täglichen Injektionen wahrscheinlich bald beenden können, blicke ich in strahlende Gesichter. Gulru, unsere tadschikische Krankenschwester im Team, nimmt beiden noch Blut ab und dann müssen wir uns auch schon auf den Heimweg machen.

Hoffentlich kann ich mein Versprechen halten, die beiden wieder zu besuchen. Mein Einsatz ist in drei Monaten zu Ende. Bis dahin werden wir sie planmäßig noch zwei Mal besuchen. Und wenn der Winter kommt, wird es möglicherweise sehr schwierig, das Dorf zu erreichen. Dann müssen die beiden vielleicht wieder für ein paar Monate nach Machiton ins Krankenhaus. Aber diese Nachricht darf dann gerne mein Nachfolger überbringen.

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Kleiner Grenzverkehr

Ich bin mit Zulfiya, unserer inzwischen nicht mehr ganz so neuen Ärztin, unterwegs nach Erivan. Ärzte ohne Grenzen veranstaltet dort einen Workshop über – dreimal dürfen Sie raten – multiresistente Tuberkulose. Eine Woche Austausch über die Arbeit in Armenien, Russland, Uzbekistan, Myanmar, Kamboscha und natürlich: Tadschikistan.

Das Abenteuer beginnt jedoch schon am Flughafen in der tadschikischen Hauptstadt Duschanbe. Direktverbindungen nach Erivan gibt es erwartungsgemäß keine, also fliegen wir über Moskau. Mein Hinweis beim Einchecken, dass das Ziel unserer Reise Erivan ist, wird mit einem Achselzucken beantwortet. Den Boardingpass für Moskau-Erivan kann ich mir in Moskau holen. Aber wenn meine Tasche nur bis Moskau geflogen wird, stehe ich dumm da. Bekanntlich liegt zwischen Landung und Gepäckabfertigung die Passkontrolle. Ein Visum für Russland habe ich nicht.

Mein Hinweis auf das fehlende Visum bringt mir wieder ein Achselzucken ein – und ein “Viel Glück!” dazu. Großartig. Zum Glück habe ich Zulfiya dabei. Tadschiken dürfen ohne Visum nach Russland einreisen. In Moskau angekommen, verliere ich Zulfiya im Terminal erst mal aus den Augen. Passkontrollen auf zwei Ebenen, hunderte von Menschen, dazwischen ein Transitschalter. Hat Zulfiya mein Problem verstanden? Sie spricht Englisch deutlich besser als ich Tadschikisch, geschweige denn Russisch, aber für ein “Bitte passiere alleine die Passkontrolle, bring dann unsere beiden Taschen zum Einchecken und triff mich danach am Gate”, reicht es dann doch nicht.
Außerdem habe ich sie, wie gesagt, aus den Augen verloren.

Meine leise Hoffnung auch ohne Einreise nach Russland an mein Gepäck zu kommen, wird am Transitschalter zunichte gemacht. Dann kommt zum Glück Zulfiya vorbei. Die Dame am Schalter erklärt ihr mein Problem. Zulfiya lacht nur. Ich interpretiere das als Zustimmung und mache mich auf den Weg zum Gate. Zulfiya kommt dort eine gefühlte Ewigkeit später an. Sie signalisiert mir, dass alles geklappt hat mit unserem Gepäck. Zumindest ist das meine Interpretation unseres Austauschs. Ich bin sehr erleichtert, als mir in Erivan meine Tasche auf dem Gepäckband entgegenkommt.
Rückflug, eine Woche später. Naiv und voller Zuversicht weise ich beim Einchecken in Erivan darauf hin, dass wir nach Duschanbe wollen. Mitleidige Blicke, das gleich Spiel. Ich weise auf mein fehlendes Visum hin, Achselzucken auf der anderen Seite, Zulfiya lacht nur. Also gut, inzwischen ist die Prozedur ja gut eingespielt.
Nach der Landung in Moskau verliere ich Zulfiya wieder aus den Augen. Eben steht sie im Bus noch neben mir, dann betreten wir das Terminal und sie ist weg. Wieder hunderte Menschen bei der Passkontrolle, auf zwei Ebenen. Ich halte kurz Ausschau nach ihr, dann warte ich am Transitschalter. Und warte. Und warte.

Irgendwann gebe ich es auf und mache mich auf den Weg zum Gate. Auch dort keine Spur von ihr. Also warte ich wieder. Der Informationsschalter ist von einer Gruppe mehr feucht als fröhlicher Russen belagert. Als ich mit meinem Anliegen durchkomme, wird mir nach kurzem Suchen kommentarlos ein Telefon gereicht. Es klingelt kurz, dann Stille. Großartig. Ich drehe eine Runde durch das Terminal, von Zulfiya keine Spur. Als ich wieder zurück am Gate bin, hat das Einsteigen schon begonnen.
Wie soll ich das in Duschanbe erklären? Was mache ich, wenn sie nicht im Flugzeug ist? Soll ich meine Chefin anrufen? Was soll die machen? Im Unterschied zu mir spricht Zulfiya Russisch. Im Unterschied zu mir stand sie nicht hilflos vor der Passkontrolle und kam ohne fremde Hilfe nicht an ihr Gepäck. Trotzdem ist sie jetzt weg. Und ich fühle mich dafür verantwortlich, sie gesund und munter zurück nach Tadschikistan zu bringen. Außerdem hat sie mein Gepäck! Oder auch nicht.

Das Gate leert sich. Auf die offensichtliche Lösung komme ich erst jetzt und frage die Flugbegleiterinnen ob Zulfiya schon an Bord ist. Ist sie. Als ich zu meinem Platz gehe, lacht sie mich strahlend an und winkt fröhlich. Ich war schon lange nicht mehr so erleichtert.

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Verstärkung bedeutet auch eine neue Herausforderung

Seit ein paar Wochen bin ich nicht mehr der einzige Arzt in unserem Team in Duschanbe. Mir wurden zur Verstärkung zwei tadschikische Ärztinnen zur Seite gestellt. Beide kenne ich seit meiner ersten Woche hier. Sie könnten unterschiedlicher nicht sein.

Die eine, Zulfiya, war vorher im NTP (National Tuberculosis Programme) für multiresistente Tuberkulose verantwortlich. Sie hat also sehr viel Erfahrung. Aber das heißt auch, dass wir ihren Chef um Erlaubnis fragen mussten, bevor wir ihre Bewerbung in die engere Wahl nehmen konnten. Sie ist eine sehr engagierte Ärztin, sehr bestimmt im Auftreten. Letzteres ist hier extrem hilfreich.

Die andere, Shamsia, arbeitete schon länger als Counselor in unserem Team. Sie kennt die Patienten außerordentlich gut, ist aber gelernte Gynäkologin. In ihrem Fall musste ich meine Kollegin Terry, unsere Psychologin im Team, um Erlaubnis fragen, da ihr natürlich jetzt als Konsequenz eine gute Mitarbeiterin fehlt.
Mir bleiben noch sechs Monate im Projekt. Einerseits klingt das lange, viele Einsätze mit Ärzte ohne Grenzen gehen nur drei bis sechs Monate. Andererseits würde ich meinem Nachfolger natürlich am liebsten ein möglichst eigenständiges Team überlassen.

Das bedeutet für die nächsten Wochen und Monate, dass ich nicht nur meine eigene Arbeit organisieren darf. Also Visiten in zwei Krankenhäusern, Hausbesuchen bei ambulanten Patienten, Treffen mit behandelnden Ärzten, Team-Meetings und noch so einiges mehr. Gleichzeitig übe ich den Spagat, einerseits Zulfiya und Shamsia so viel wie schon möglich eigenständig arbeiten zu lassen. Andererseits brauchen beide noch Anleitung, diese jedoch in ganz unterschiedlicher Art. Die eine mehr zur Arbeit von Ärzte ohne Grenzen, die andere vor allem zu Tuberkulose und allem was dazu gehört.

Verstärkung? Mit Sicherheit! Aber gleichzeitig auch erst mal die nächste große Herausforderung.

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Eine Tablette, die 34 Euro kostet

Am Vortag hat es ein wenig geschneit, die Berge und Hügel sind noch mit einer feinen weißen Schicht bedeckt, und wir sind auf dem Weg zu Matluba (Name geändert). Zuletzt waren wir vor etwa sechs Wochen bei ihr zu Hause. Es ging ihr da schon merklich besser als zu Beginn der Therapie im Oktober. Damals war sie viel zu schwach, um auch nur im Bett zu sitzen, ihr Gesicht war eingefallen und am ganzen Körper kein Gramm Fett. Wir hatten ein vorläufiges Testergebnis, und haben daraufhin mit unserer Standard-Behandlung für multiresistente Tuberkulose begonnen. Wirklich besser ging es ihr damit jedoch nicht. Im Dezember erfuhren wir den Grund dafür: Ihre Tuberkulose ist nicht nur multiresistent, sondern leider extensivresistent.

Auf dem Weg zu Matluba nach Yovon, Copyright: Christoph Höhn

Auf dem Weg zu Matluba nach Yovon, Copyright: Christoph Höhn

Aufbruch war eine Stunde vor dem regulären Arbeitsbeginn, sonst würden wir nicht rechtzeitig zum Mittagessen wieder zurück sein können. Matluba wohnt etwa eineinhalb Stunden südöstlich von Duschanbe. Ich mag die Fahrt. Die Straßenverhältnisse sind verhältnismäßig gut, die Landschaft ist herrlich anzusehen. Außerdem haben wir heute ausgesprochen erfreuliche Nachrichten im Gepäck. Ein neues Medikament, auf das wir schon seit einigen Wochen warten, ist endlich angekommen. Matlubas Tuberkulose ist extensivresistent. Zwei der wirksamsten Medikamente, die wir sonst für unsere Patienten haben, wirken bei ihr nicht mehr oder nur bedingt. Seit Anfang des Jahres nimmt sie daher noch mehr Tabletten ein. Aber ohne Linezolid, das neue Medikament, sind ihre Chancen auf Heilung auch mit der erweiterten Therapie nur sehr gering. Entsprechend groß ist meine Überraschung, als ich schließlich vor ihr stehe. Ich erkenne sie kaum wieder. Von der Tuberkulose ist ihr nichts mehr anzusehen. So erfreulich es ist, dass sie so gut auf die Therapie anspricht, am weiteren Vorgehen ändert sich dadurch nichts.

Matluba ist die zweite Patientin in Tadschikistan, die Linezolid erhält

Matlubas Begeisterung hält sich verständlicherweise in Grenzen, als ich ihr eine weitere Tablette präsentiere, die sie jetzt täglich einnehmen muss. Auch die Liste der möglichen Nebenwirkungen ist lang und reicht über die üblichen Probleme weit hinaus. Außerdem muss ihr Blutbild zu Beginn der neuen Therapie wöchentlich getestet werden, und der Weg zum Labor ist weit. Matlubas Eltern freuen sich, dass es ihrer Tochter so viel besser geht. Allerdings ist der Weg zur Heilung noch sehr lang, die Therapie wird wahrscheinlich zwei weitere Jahre dauern. Mit etwas Glück läuft alles weiter so gut, und sie bleibt von schweren Nebenwirkungen verschont. In einem Monat schaue ich wieder vorbei.

Matluba mit ihrer kleinen Schwester, Copyright: Christoph Höhn

Matluba mit ihrer kleinen Schwester, Copyright: Christoph Höhn

Matluba ist unsere zweite Patientin in Tadschikistan, bei der wir die Behandlung mit Linezolid ergänzen. Sie ist die zweite Tuberkulose-Patienten in Tadschikistan, die überhaupt diese Therapie erhält. Eine Tablette kostet 34 Euro, 24 Tabletten nimmt sie pro Monat ein.

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Eine Zaubermaschine

Die meisten Säuglinge, die mit Verdacht auf Tuberkulose (TB) ins das Krankenhaus kommen, sind leider nicht so proper und agil wie die kleine Shirinmoh (Name geändert). Neun Monate ist sie alt, seit Montag aufgenommen, auf den ersten Blick sieht man ihr nichts an. Das Gewicht stimmt, sie wirkt aufgeweckt, und laut der Mutter krabbelt sie auch schon fleißig. Alles keine Selbstverständlichkeiten hier.

Christoph Höhn und die Krankenschwester Gulru Nobodieva untersuchen das neunmonatige Baby, Copyright Foto: Christoph Höhn

Christoph Höhn und die Krankenschwester Gulru Nobodieva untersuchen das neunmonatige Baby, Copyright Foto: Christoph Höhn

Bei der Untersuchung fällt dann jedoch auf, dass mit der Lunge einiges nicht in Ordnung ist. Die Atmung ist etwas angestrengt und beschleunigt, beim Abhören rasselt es deutlich auf beiden Seiten. Die Mutter verneint jeden Kontakt der kleinen Patientin zu einem an Tuberkulose Erkrankten in der Familie oder Nachbarschaft. Und nein, es fällt ihr auch niemand mit den typischen Symptomen ein, der vielleicht gar nichts von seiner Erkrankung weiß. Meine Dolmetscherin zählt sie schon von alleine auf: Fieber, Husten, Gewichtsverlust, Nachtschweiß? Niemand? Wirklich niemand?
Die Fragerei ist so mühsam wie wichtig. Falls es einen engen Kontakt gibt und dieser Patient an einer resistenten Form der Tuberkulose erkrankt ist, dann sollte Shirinmoh auch darauf behandelt werden. Die Chance, dass ihre Bakterien noch sensibel auf die üblichen Tuberkulose-Medikamente reagieren und für sie somit eine normale, weit weniger aufwändige Behandlung als die für multiresistente TB ausreichen würde, wäre zwar nicht null, aber extrem gering. Leider ist bei Kindern generell auch die Chance, die Bakterien der Tuberkulose direkt nachzuweisen, ziemlich gering – somit auch für sie Wenn das bei ihr aber gelingen sollte, wüsste man auch, ob ihre Tuberkulose resistent ist oder sensibel für die üblichen TB-Medikamente. Aber zum Glück ist die Chance auf einen direkten Nachweis auch nicht null.

Seit einer Woche läuft in unserem Labor nämlich eine wahre Zaubermaschine. Im Studium durfte ich noch lernen, dass Tuberkulose-Bakterien sehr langsam wachsen. Sehr sehr langsam. Es können bis zu sechs Wochen vergehen, bevor man auf der Kulturplatte etwas sieht. Bei den meisten anderen Bakterien sind es ein paar Tage. Will man dann wissen, ob die Bakterien resistent sind, geht das Warten wieder von vorne los. Ziemlich mühsam, ziemlich schlecht für die Patienten. Möglicherweise müssen sie über Wochen und Monate Medikamente einnehmen, die sich im Nachhinein als wirkungslos herausstellen.

Die Zaubermaschine heißt GenXpert® und liefert uns in zwei Stunden die Informationen, auf die man früher teilweise Monate warten musste. Shirinmoh hat Glück im Unglück. Am nächsten Tag wird mir von den tadschikischen Ärzten mitgeteilt, dass mittels GenXpert® in ihrem Sputum multiresistente Tuberkulose-Bakterien nachgewiesen wurden. So traurig das ist, Shirinmoh bleibt so zumindest das wochenlange Warten auf die richtige Diagnose und bis dahin eine wirkungslose Therapie erspart.

GenXpert® liefert in zwei Stunden die Informationen, auf die man früher Monate warten musste.

GenXpert® liefert in zwei Stunden die Informationen, auf die man früher Monate warten musste.

Stattdessen geht es nun darum, die Ärzte hier in Tadschikistan davon zu überzeugen, einen 8 kg schweren Säugling mit sechs verschiedenen Antibiotika über zwei Jahre zu behandeln. Shirinmoh wäre die bisher jüngste Patientin in Tadschikistan.

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Andere Vergabe-Praxis gewohnt

Injektionen, Infusionen, in die Vene oder in einen Muskel. Hauptsache zustechen. Müsste ich in Deutschland bei jeder Streptokokken-Angina den Eltern erklären, dass es das Penicillin jetzt nicht für zehn Tage täglich als Saft gibt, sondern als Spritze in den Muskel – ich würde durchweg in entgeisterte Gesichter blicken.

Die Menschen in Tadschikistan sind anders. Ärzte und Patienten sind davon überzeugt, dass ein Antibiotikum per Injektion verabreicht wesentlich besser wirkt als eine Tablette oder gar ein Saft. Ich habe das eindeutig als Ausnahme gelernt, erst recht im ambulanten Bereich.

Zwischen Wut und Verzweiflung

Bei uns zuhause in Deutschland gilt die Devise: Wir machen nur das absolut notwendige, jeder Eingriff und jedes Medikament muss einen konkreten Nutzen haben. Hier hingegen bekommt fast jeder Patient, dem es etwas schlechter geht, verschiedenste Präparate: um das Herz zu stärken, die Leber zu entgiften oder das Immunsystem zu unterstützen. Von den meisten dieser Mittel habe ich noch nie gehört.

Dabei müssen die Patienten ihre Medikamente selbst bezahlen. Nur die Behandlung der Tuberkulose ist kostenlos. Alles andere, was die Ärzte hier empfehlen, muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Regelmäßig
schwanke ich dann zwischen Wut und Verzweiflung, wenn ich sehe, zu was das führen kann: Das mangelernährte
Kind im Krankenbett bekommt nicht genug zu essen, aber auf dem Nachttisch stapelt sich besagtes Sammelsurium an sehr oft äußerst fragwürdigen Präparaten. Es ist für mich nicht leicht, sie von einem zurückhaltenderen Einsatz der Medikamente zu überzeugen.

Die Medikamente auf dem Nachttisch @ Christoph Höhn

Die Medikamente auf dem Nachttisch @ Christoph Höhn

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Jetzt bin ich hier

Wenn man seinem Umfeld von dem Plan erzählt, sich bei Ärzte ohne Grenzen zu bewerben wird man unweigerlich mit der Frage nach dem Wunschland konfrontiert. Darauf mit ‘ist mir egal’ zu antworten fand ich ebenso einfallslos wie ‘Afrika’. Nun war mir das Thema “Tuberkulose in Zentralasien” im Rahmen meiner Vorbereitung auf die Bewerbung bei Ärzte ohne Grenzen des öfteren begegnet. Irgendwann wurde es dann zu meiner Standardantwort. Jetzt weiß ich, dass man mit dem Wünschen besser vorsichtig sein sollte. Ich bin der guten Fee nicht böse. Es war einfach nur ein ziemlich verrücktes Gefühl, genau das Projekt vorgeschlagen zu bekommen, von dem man vorher immer sprach.

Jetzt bin ich hier. Mein Wunsch wurde mir erfüllt. Ich war zwei Monate lang zum Lernen im viel viel größeren Projekt im Nachbarland Usbekistan. Nun also Tadschikistan. Das ärmste der zentralasiatischen Länder. Der Bürgerkrieg liegt 15 Jahre zurück. Unser Büro ist in der Hauptstadt. Hier gibt es die einzige Tuberkulose-Kinderklinik im Land. Mein Einsatzort für die nächsten 10 Monate.

Den meisten Kinder in der Klinik geht es relativ gut. Viele der schwer kranken Kinder schaffen es dagegen wohl einfach nicht bis nach Duschanbe. Die Reise kostet Geld. Und wer kümmert sich um den Rest der Familie während die Mutter mit im Krankenhaus ist und der Vater in Russland, um Geld zu verdienen? Warum die eigentlich gesunden so lange im Krankenhaus sind ist oft nicht klar. Medizinisch gibt es keinen Grund. Die Ansteckungsgefahr geht nach wenigen Tagen Behandlung deutlich zurück. Eine ambulante Behandlung wäre ohne Probleme möglich. Besonders an unserem Programm ist daher, dass die Kinder dort – so weit möglich – ambulant behandelt werden. So können sie bei ihren Familien bleiben und ihr gewohntes Leben weiterführen.

Vieles wird im Land wird so gemacht, weil man es schon immer so gemacht hat. So gibt es hier z.B. Ärzte, die die Meinung vertreten, eine resistente Form der Tuberkulose bei Kindern könne garnicht behandelt werden, weil es so schwierig ist, sie zu diagnostizieren und zu beweisen. An diese Mentalität werde ich mich gewöhnen müssen. Aber es macht natürlich auch einen Teil der Herausforderung aus. Und wenn alles hier so funktionieren würde wie zu Hause, dann müsste Ärzte ohne Grenzen hier auch nicht sein.

Tadschikistan Gebirge © Christoph Höhn

Tadschikistan Gebirge © Christoph Höhn

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